羟考酮与右美托咪定复合腰方肌阻滞在腹腔镜直肠癌根治术中的应用

林晓东 郭 雨 李文玲 范春潮 徐 刚 陈德兴

(吉林省前卫医院麻醉科,长春 130012)

腹腔镜直肠癌根治术已普遍应用,但若麻醉方案执行不完善,尤其镇痛方式和镇痛药使用不当,会在诱导期和气腹等环节出现血压和心率上下波动,苏醒期躁动等不良事件时有发生,有些高龄患者需要带气管插管送入重症监护室。近年来,超声引导腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)逐渐用于腹部外科手术中,取得较好的镇痛效果[1～3]。一方面利用罗哌卡因为主的长效局麻药注入腰方肌三角间隙来阻断经过该平面的感觉神经,从而解决躯体痛,另一方面应用羟考酮解决内脏痛,可保证术中血流动力学稳定,避免很多围手术期不良事件的发生。但随着手术时间的延长,阻滞效果会逐渐下降。适量的右美托咪定复合局麻药物可降低术中全麻药物用量,更能强化并延长镇痛的效果[4]。2020年1月～2022年12月,我们对25例腹腔镜直肠癌根治术采用羟考酮与右美托咪定复合QLB镇痛的全身麻醉,并与同期25例芬太尼族镇痛的全身麻醉进行回顾性比较,探讨其安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:①符合《外科学》(第9版)[5]中直肠癌相关诊断标准,经增强CT、多参数MRI、电子结肠镜及病理学检查确诊为原发性直肠癌,肿物距肛缘距离≥6.0 cm;②无远处转移;③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级;④无新辅助化疗或放疗史;⑤预计存活时间≥1年。

排除标准:①伴有严重肝肾功能不全;②依从性极低;③穿刺点有感染倾向;④局部麻醉药过敏史;⑤术前新辅助化疗史。

选择2020年1月～2022年12月符合以上标准的择期腹腔镜直肠癌根治术(直肠低位前切除术)50例,男32例,女18例。年龄37～102岁,中位数71岁。排便困难26例,排便带血21例,不全肠梗阻3例,行结肠镜检查,发现直肠肿瘤,活检病理诊断腺癌,按国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范(2023版)标准[6],高位13例,中位29例,低位8例;低分化21例,高、中分化29例;Ⅰ期21例,Ⅱ期26例,Ⅲ期3例。ASA分级Ⅱ级36例,Ⅲ级14例。合并原发性高血压16例,冠心病9例,心房纤颤3例,慢性阻塞性肺疾病5例。掌握QLB操作技术和羟考酮在全身麻醉诱导及维持使用方法的麻醉医生采用羟考酮与右美托咪定复合QLB镇痛的全身麻醉(观察组25例),否则采用芬太尼族镇痛的全身麻醉(对照组25例)。2组一般资料差异无显著性(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较(n=25)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 基于快速康复理念,术前禁食6 h,术前3 h饮用10%葡萄糖300 ml。进入手术室后低流量吸氧>5 min,常规监测心电图、脉搏氧饱和度、呼气末CO2分压、体温,连续无创动脉血压监测系统即时监测血压。复方利多卡因乳膏配合无痛开放上肢静脉通路。超声引导开放优势侧颈内静脉通路。双下肢戴间歇充气加压装置预防深静脉血栓。加温毯温度调至36～37 ℃。

对照组:静脉麻醉诱导,依次静脉注射利多可因20 mg(预防注射痛)、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,少次数、低压力、弱密闭性麻醉面罩通气3 min,药物起效后行可视喉镜引导气管插管(深度20～22 cm),潮气量6～8 ml/kg,呼吸频率10～12次/min,氧浓度40%～60%,容量控制通气(volume-controlled ventilation,VCV)模式通气,如气道压力过高,选择压力控制通气(pressure-controlled ventilation,PCV)。个体化呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)4～7 mm Hg,术毕采取肺复张策略。麻醉维持采用脑电双频指数(bispectral index,BIS)反馈调控丙泊酚血浆靶控输注(target controlled infusion,TCI),切皮前静脉给予舒芬太尼5 μg,术中根据情况间断追加肌松药,手术结束前30 min追加10 μg舒芬太尼。根据血压变化酌情输注液体,给予去甲肾上腺素或硝酸甘油,将术中血压维持在基础值±30%。根据术中BIS监测值调节丙泊酚、瑞芬太尼输注速度,维持BIS在40～60。手术结束后停止输注维持药。

观察组:静脉麻醉诱导,依次静脉注射羟考酮0.05～0.1 mg/kg、利多可因20 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、右美托咪定0.01 μg/kg。整个麻醉期间不应用芬太尼族镇痛药(舒芬太尼和瑞芬太尼),其余同对照组。气管插管后进行QLB。①QLB药液准备:将盐酸罗哌卡因200 mg(20 ml)、利多卡因300 mg(15 ml)、生理盐水45 ml配置成0.25%罗哌卡因80 ml。按理想体重(kg)=[身高(cm)-105],每侧0.4 ml/kg,双侧总量不超过60 ml。一侧药液内加入右美托咪定0.5 μg/kg,另一侧药液内加入羟考酮0.025 mg/kg。②QLB操作:消毒铺巾后将线阵超声探头垂直于腋中线、脐与髂嵴水平面之间寻找腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌相交的腹横筋膜处,向背侧滑动超声探头,寻找腰方肌、腰大肌、竖脊肌、L3或L4横突及胸腰筋膜中层和后层。腰方肌、竖脊肌和背阔肌三块肌肉之间形成的三角形结构称为胸腰筋膜三角(lumbar interfascial triangle,LIFT),为QLB的进针位点,采用平面内穿刺技术,水分离确定正确的针尖位置,回抽无血后缓慢注入药液。同法完成对侧注射。

1.2.2 手术方法 均由同一手术团队行腹腔镜直肠癌根治术(直肠低位前切除术,Dixon)。截石位。结肠镜定位肿瘤位置。头低足高,五孔法,气腹压力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。①充分暴露乙状结肠,沿乙状结肠系膜根部切开系膜,分离、裸化肠系膜下动脉并清除其根部淋巴结。②在左结肠动脉分叉处远端离断乙状结肠动脉和直肠上动脉;从外侧分离乙状结肠系膜和侧腹壁,并与Toldt间隙贯通;向下游离,进入直肠后间隙,并经此间隙向两侧扩展,进入Denonvilliers筋膜前间隙,完整游离直肠系膜。③结肠镜定位肿瘤下2 cm为远切缘,腹腔内切割缝合器离断肠管;左下腹部反麦氏点做长约6 cm切口,在切口保护器保护下将乙状结肠拉出,于肿瘤上10 cm左右裸化并切断乙状结肠;残端荷包缝合,置入吻合器抵钉座并固定,扩肛,碘伏冲洗直肠残端,置入管型吻合器,行直肠-结肠端端吻合。④关闭右侧结肠系膜,以防小肠内疝。⑤结肠镜检查吻合口情况。如有吻合口出血,在结肠镜下用可脱落血管夹止血;如有吻合口漏,定位缝合。

1.3 观察指标

①血流动力学指标:进入手术室(T0)、麻醉诱导结束气管插管前(T1)、建立气腹(T2)、结-直肠端端吻合(T3)以及手术结束后(T4)的平均动脉压(MAP),心率(HR);②不良事件:苏醒延迟(全身麻醉结束后30～60 min不能恢复意识),苏醒期躁动,呼吸遗忘(麻醉苏醒期间,虽然意识已清醒,但出现呼吸暂停现象,表现为全麻清醒后突然出现自主呼吸停止、无呼吸动作,很快出现缺氧症状,通过呼唤或刺激能很快恢复自主呼吸),恶心呕吐,氧合指数低于300 mm Hg,延迟拔管(带气管插管出手术室);③手术指标:手术时间,出血量,术后下地活动时间,排气时间。

表2 2组术中血流动力学比较(n=25)

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组术中血流动力学变化

2组在麻醉手术各时间段维持同级麻醉深度。与T0时的基础MAP和HR比较,观察组T1时MAP下降幅度低于对照组(P<0.05),T2时MAP升高幅度低于对照组(P<0.05),T2、T3时HR升高幅度低于对照组(P<0.05),见表2。

2.2 2组麻醉不良事件

与对照组比较,观察组麻醉不良事件如苏醒延迟、苏醒期躁动、恶心呕吐、呼吸遗忘少(P<0.05),术后氧合指数<300 mm Hg以及延迟拔管少,但差异无显著性(P=0.05),见表3。

2.3 2组手术时间、术中总出血量、下地活动时间和排气时间比较。

2组手术时间、术中出血量差异无显著性(P>0.05),观察组术后下地活动时间和排气时间明显早于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组手术时间、术中出血量、下地活动时间和排气时间比较(n=25)

3 讨论

根治性肿瘤切除术是直肠癌重要的治疗手段,腹腔镜直肠癌根治术是首选治疗方法。但切口痛、人工气腹或牵拉肠管引起的内脏痛及扩肛等手术步骤均会对术中血流动力学造成一定的影响。传统的全身麻醉以芬太尼族镇痛为主解决上述问题,但由此引起的呛咳、肌肉强直、围术期心血管不良事件、术后肺不张、爆发痛以及药物依赖等不良事件时有发生[7,8]。中国加速康复外科临床实践指南(2021版)[9]指出,全麻复合周围神经阻滞不仅能有效减少手术带来的应激反应,还能减少阿片类药物用量,并减轻阿片类药物对苏醒质量及术后肠功能的负面影响。

羟考酮是μ、κ受体激动剂,保护和增强免疫与外周镇痛作用的联系,小剂量羟考酮对内脏痛有很好的镇痛作用,常规剂量应用基本无循环抑制作用,同时又明显降低术后躁动、恶心呕吐、瘙痒甚至阿片成瘾等不良反应的发生率[10,11]。由于其对躯体痛没有明显的镇痛作用,因此苏醒期的切口痛限制其常规剂量的应用范围。

麻醉诱导后进行超声引导下双侧后路QLB,局部麻醉药可以扩散到更多节段,镇痛作用更持续、广泛,且对内脏痛有一定的阻滞作用,可辅助全麻术中镇痛、镇静;考虑避免误伤脏器,不阻滞腰丛,对下肢肌力影响小。因此,本研究选择后路QLB作为神经阻滞路径。为了使局麻药能够通过筋膜间隙扩散到神经周围,并避免局麻药的毒性反应,我们体会一侧使用15～20 ml局麻药能达到良好的阻滞效果。局麻药在不同BMI患者中的扩散存在较大差异。综合考虑,本研究采用0.25%罗哌卡因每侧0.4 ml/kg理想体重进行双侧QLB,局麻药总量不超过60 ml。

用右美托咪定作为佐剂,可通过其激动外周及中枢α2受体,抑制儿茶酚胺释放,阻止疼痛信号传导,对于全麻效果有更好的促进作用。在保证足够的局部躯体镇痛作用的基础上可避免使用芬太尼族镇痛药,并能延长神经阻滞的作用时间,进而降低围术期不良事件的发生,达到快速康复的目的[12,13]。用羟考酮作为佐剂以达到持续平衡有效的血药浓度为目的,同时能够延长神经阻滞作用时间,避免随着肠道手术的进行,人工气腹、牵拉内脏、开放肠道、端端吻合等手术步骤和不恰当静脉输注芬太尼族镇痛药等引起的血压、心率大范围上下波动,保持稳定的血流动力学的状态下完成手术。

本研究结果显示,观察组气管插管前MAP降低及建立气腹后MAP和HR增加较对照组更不明显(P<0.05),说明以羟考酮作为全麻诱导及维持,患者在围麻醉期,尤其是在消毒期过渡到手术期时血流动力学更稳定,无需做过多升压、降心率等处理,而QLB有效避免人工气腹引起的血压异常升高,尤其对80岁以上的心肺代偿功能差的患者更加安全。观察组苏醒延迟、苏醒期躁动、恶心呕吐、呼吸遗忘发生率低,术后下床活动和排气早(P<0.05),进一步体现了羟考酮与右美托咪定复合QLB为主的麻醉镇痛模式的优势,达到术后快速康复的最佳镇痛效果。

综上所述,羟考酮与右美托咪定复合QLB的麻醉镇痛模式满足快速康复要求,是腹腔镜直肠癌根治术的安全有效的麻醉镇痛方式,优于用芬太尼族镇痛的全身麻醉。