经颅多普勒发泡试验在卵圆孔未闭并偏头痛筛查中的应用价值

李红娟，吴茂林，吴 静，李 辉，张丽丽，董 雪

（天水市第一人民医院超声科 甘肃 天水 741000）

卵圆孔在出生后随着肺循环的建立和左房压力的升高会逐步关闭，3 岁后仍未闭合称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），是成人最常见的先天性心脏病[1]。偏头痛以反复性、单侧搏动性中重度头痛为主要症状，是一种慢性血管神经障碍性疾病[2]。有多数研究证实PFO 和偏头痛的相关性，PFO 患者常伴有偏头痛的症状，并且偏头痛患者中PFO 的患病率明显增高，认为PFO 存在右向左分流（RLS）使患者出现偏头痛症状，经PFO介入封堵术后的患者偏头痛症状得到明显改善[3-4]。经食管心脏超声（transesophageal echocardiography，TEE）联合右心声学造影常作为临床检测PFO 的金标准，但因TEE 其操作具有侵入性，部分患者对此不耐受，使其限制了在临床中的应用[5]。经颅多普勒发泡试验（contrast transcranial Doppler，c-TCD）具有无创、操作简单等优点，注射激活盐水后流经心脏，观察大脑中动脉处是否出现微栓子信号从而判断是否发生RLS，可能具有较高的诊断PFO 合并偏头痛的价值[6]。因此本研究分析c-TCD对PFO 患者合并偏头痛的筛查价值，为PFO 并偏头痛的临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年3 月—2023 年3 月天水市第一人民医院收治的拟诊断为PFO 并偏头痛患者185 例，其中男性49例，女性136 例；年龄21～56 岁，平均（43.65±5.19）岁；偏头痛病程2～7 年，平均（4.35±1.67）年；疼痛视觉模拟评分（VAS）：（5.35±0.62）分；体质量指数（22.45±1.12）kg/m2。经TEE 和右心声学造影检查确诊PFO 并偏头痛73 例，非PFO 并偏头痛112 例（其中紧张性偏头痛51 例、丛集性偏头痛31 例、前庭性偏头痛11 例、药物使用过度性头疼12 例、月经期偏头痛7 例）。

纳入标准：①入院主诉为偏头疼，且病因不明；②c-TCD、TEE、右心声学造影检查结果完整；③年龄＞20 岁；④依从性良好。排除标准：①临床资料缺失不能满足研究需求者；②伴有先天性疾病、肝肾等重要器官功能障碍或严重心脑血管疾病者；③严重精神障碍、语言障碍者。

1.2 方法

1.2.1 c-TCD 检查 患者取仰卧位，建立一侧肘静脉通路后，连接三通，另一侧连接带有10 mL 0.9%氯化钠注射液的注射器。使用德力凯4-Delica 的经颅多普勒超声诊断仪。安装栓子检测设备，监测患者大脑中动脉。采取弹丸式（2～3 s）迅速注入激活生理盐水（两支10 mL 注射器，1 支抽入1 mL 空气，另一支抽取9 mL 0.9%氯化钠注射液后加入1 mL 患者血液，两支注射器连接三通，来回推注至空气与盐水、血液完全混合，并将配置好的激活盐水推至1 支注射器内），计时检测10 s 内微气泡信号。检测结果为阴性者，从肘静脉迅速注入激活盐水，计时并嘱患者在注入5 s 后完成Valsalva 动作，监测10 s 内的微气泡信号。参照1999年威尼斯会议[7]分级标准：①无微栓子信号，阴性，为Ⅰ级；②1～10 个微栓子信号，为Ⅱ级；③11～25 个微栓子信号未形成雨帘，为Ⅲ级；④＞25 个微栓子信号形成雨帘，为Ⅳ级。Ⅱ～Ⅳ均为阳性，表示存在明显RLS，可诊断为PFO。

1.2.2 右心声学造影检查 患者取左侧卧位，使用Philips iE33 彩色多普勒超声诊断仪，常规检查患者的心脏形态、房室腔大小、心内结构等，观察房室间血流情况、卵圆孔瓣和继发间隔之间有无裂隙。应用彩色多普勒血流成像观察有无心房水平穿隔分流束。建立左上肢肘正中静脉通道，注射激活生理盐水（制备方法与上相同），嘱患者咳嗽或做Valsalva 动作，观察充分显影后的右心前三个心动周期分流情况，左心房内微泡数量≥3 个为阳性。

1.2.3 TEE 检查 患者含服丁卡因胶浆局部麻醉后，嘱患者取左侧卧位，使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪，将探头插入至患者食管中下段，使双心房水平切面清晰显示，观察原发隔和继发隔之间是否存在缝隙，出现左向右或右向左的分流可视为阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 c-TCD 对PFO 并偏头痛的筛查价值

将TEE 和右心声学造影视为PFO 诊断的金标准，c-TCD 检出PFO 并偏头痛73 例，非PFO 并偏头痛112 例；与TEE 联合右心声学造影对照，c-TCD 检出PFO 并偏头痛的灵敏度为93.15%（68/73）、特异度为97.32%（109/112）、准确率为95.68%（177/185）、阳性预测值为95.77%（68/71）、阴性预测值为95.61%（109/114），Kappa值为0.909，与金标准一致性极强，详情见表1。

表1 c-TCD 对PFO 合并偏头痛的筛查结果 单位：例

2.2 影像资料

c-TCD 检查结果显示存在右向左分流，大量雨帘状微气泡，见图1；右心声学造影检查下可见存在大量右向左分流，似可见部分造影剂来自肺静脉，见图2；TEE检查可见房间隔延续中断，于卵圆窝处可见一搭错样结构，呈长管样，存在双向分流信号，见图3。

图1 c-TCD 检查可见大量雨帘状微气泡

图2 右心声学造影检查可见右向左分流

图3 TEE 检查可见房间隔延续中断，存在双向分流信号

3 讨论

偏头痛是一种慢性神经系统疾病，常表现为持续、反复、间断性的搏动样偏侧疼痛，严重影响患者的生活质量，有研究显示偏头痛与PFO 导致的RLS 具有相关性，对PFO 患者实行封堵术有明显改善效果[8-9]。对于PFO临床上常用TEE 联合右心声学造影作为诊断PFO 的金标准，TEE 进行检测时，将探头置于患者胸壁，能直接显示原发隔和继发隔间的融合情况和细小分流，但在检查时需要食管插管具有侵入性，易对咽喉产生损伤，一定程度上限制了其在临床的应用[10-11]。c-TCD 通过注射激活盐水，若在大脑中动脉检出微栓子信号则表示存在RLS，可考虑为PFO，并具有无创、安全的优点，且不受患者体位的限制[12-13]。因此本研究将探讨c-TCD 对诊断PFO 的应用价值。

本研究显示，c-TCD 诊断偏头痛灵敏度为93.15%、特异度为97.32%、准确率为95.68%、阳性预测值为95.77%、阴性预测值为95.61%，Kappa值为0.909，与金标准一致性极强。说明c-TCD 应用于PFO 合并偏头痛患者诊断的效能较佳。这与张辉等[14]的研究结果类似，也显示c-TCD 具有较高的灵敏度和准确率，并且一致性较高（Kappa=0.909）。c-TCD 通过注射激活盐水，观察大脑中动脉是否出现微栓子信号，考虑是否存在RLS，进而判断PFO。在操作时，需要患者配合完成Valsalva 动作，这是该操作的独特之处，因有研究表明，48.28%～75.41%的患者处于静息状态下卵圆孔是闭合的，受某些诱因的影响，出现一过性的右心房压力升高，才能暂时开放卵圆孔，检测RLS，提高c-TCD 对PFO 合并偏头痛的诊断[15]。并有研究也显示，c-TCD 诊断时，行Valsalva 动作可提高诊断率[16]。但c-TCD 存在部分局限性，栓子数量、大小、来源仍不明确。对于金标准为阴性，而c-TCD 为阳性的部分患者，可能与卵圆孔面积较小有关，即使做出Valsalva 动作后，右心房的压力也不足以诱导出RLS。本研究c-TCD 相较于金标准，灵敏度为93.15%、特异度为97.32%也证实了这一点，因其一致性较高，可考虑将c-TCD 作为TEE 联合右心声学造影的替代检查。

综上所述，c-TCD 诊断PFO 敏感度、准确率较高，具有无创、安全的优势，患者就诊时更容易接受，可将c-TCD 作为无创筛查PFO 的手段。因样本量较少且只选择本院的患者，后续仍需要多中心、大样本的随机对照研究，为诊断偏头痛合并PFO 提供更可靠的诊断价值。