高频超声弹性成像联合D-二聚体在急性小腿肌间静脉血栓诊断中的临床价值

黎晋宇，温赐祥（通信作者），谢群香，陈敏芝，张丽珠

（珠海市中西医结合医院超声医学科 广东 珠海 519020）

小腿肌间静脉属于小静脉，分支较多，且静脉丛管径纤细，血液流速缓慢，容易形成血栓[1]。急性小腿肌间静脉血栓多发生于术后、长期卧床及下肢活动受限的患者。该病发病初期症状较为隐匿，多数患者仅表现出轻微的疼痛、肿胀，容易被忽视。小腿肌间静脉血栓脱落的风险虽然较小，但随着疾病的发展，有诱发深静脉血栓形成的风险，进而发生肺栓塞、猝死等严重后果。目前，经X 线下肢静脉造影是诊断小腿肌间静脉血栓的金标准，但由于该技术有创、操作复杂及设备要求较高等诸多问题，在临床应用上受限。高频超声检查具有安全便捷、无辐射、可重复等优势应用广泛。超声弹性成像作为新型影像检查技术，通过定量估算成像组织弹性模量，进一步反映被测组织的性质，在血栓诊断中具有一定价值[2]。另外D-二聚体（D-dimer）是在凝血过程中胶原纤维蛋白纤溶酶降解产物,其在血浆中的高表达情况与血栓形成有一定关联性[3]。本研究高频超声弹性成像联合D-二聚体对疑似急性小腿肌间静脉血栓患者进行检测，探讨二者联合在急性小腿肌间静脉血栓诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取珠海市中西医结合医院2020 年6 月—2022 年6月收治的120 例经临床诊断疑似急性小腿肌间静脉血栓的患者，其中男66 例，女54 例，年龄31～79 岁，平均（52.21±6.92）岁。

纳入标准：①临床可疑急性肌间静脉血栓患者（出现下肢肿胀、患肢疼痛或压痛、行走乏力等）；②无血液性疾病，无输血史且两周内未使用抗血小板及抗凝药物者；③患者无脑、心、肺、肾等脏器器质性疾病，既往无下肢静脉血栓病史且意识清醒能主动配合；④无影像学检查禁忌证，临床资料完整；⑤患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：①合并心脑血管疾病；②合并其他部位感染者；③既往下肢静脉血栓病史者。

1.2 方法

超声诊断采用飞利浦公司生产的型号为EPIQ 7C 及迈瑞公司生产的型号为R9 的高档超声诊断仪，选用频率为（3～12）MHz 的线阵探头；D-二聚体检测采用日本Sysmex 公司生产的CS5100 全自动凝血分析仪。

高频超声检查：患者取平卧位，双侧膝关节稍屈曲并外展外旋，暴露待检部位，用（3～12）MHz 频率探头自近心端向远心端依次检查下肢深静脉、浅静脉及小腿肌间静脉。检查时纵切、横切相结合，并注意手法及力度，了解下肢静脉管壁、管腔及内部结构、彩色血流充盈情况，观察、测量并存储图像。正常小腿肌间静脉管壁光滑，管腔结构清晰，管腔内透声良好，呈无回声，探头加压管腔可压闭，彩色血流信号充盈饱满。部分患者肌间静脉增宽，血流速度减低，可出现红细胞自显影现象，管腔内呈缓慢蠕动弱回声，探头加压管腔可明显变形，彩色多普勒显示血流信号颜色暗淡，挤压远端肢体时血流速度加快，血流充盈较满意。若出现急性期肌间静脉血栓，则往往出现小腿肌间静脉管腔增宽，管腔内见絮状低回声实性团块充填，部分可呈近似无回声表现。此时行纵切面及横切面相结合检查，横断面有利于小腿各静脉丛的准确区分识别，显示为肌肉间多个圆形或椭圆形絮状回声或低回声[4]。根据需要可进行探头加压、远端肢体挤压等操作，对肿胀、疼痛部位行重点检查。管腔完全栓塞时，探头加压管腔不变形，病变处管腔内血流信号不显示，挤压及放松远端肢体管腔内仍未见血流信号显示，栓塞远端静脉可探及低平血流频谱，而且相位不随呼吸改变。管腔部分栓塞时，血栓与周围肌肉边界清晰整齐，探头加压管腔可稍变形，彩色多普勒可见血栓周边散在分布的点状或短线状血流信号，远端血流速度减低，颜色暗淡，挤压远端肢体时可出现瞬间血流速度加快。

超声弹性成像检查：选择可疑急性肌间静脉血栓区域（包括周围部分肌肉组织），震动探头，应用不同颜色评估弹性大小及与周围肌肉组织的应变值。将红色、红绿相间、绿色、蓝绿相间及蓝色代表组织硬度从软到硬，分别赋予1～5 分。并将可疑急性血栓的区域设为A 区，周围肌肉组织设为B 区，计算两个区域的组织应变值。

血浆D-二聚体测定：采用Sysmex CS5100 全自动凝血分析仪，抽取患者1.8 mL 空腹静脉血，并用0.2 mL 浓度为3.8%的枸橼酸钾抗凝，按免疫比浊法定量测定血浆D-二聚体水平。血浆中D-二聚体水平的检测可为临床诊断下肢静脉血栓提供重要依据[5]。本研究以血浆D-二聚体＞550 μg/L 作为判定阳性的标准。

经X 线下肢静脉造影检查：采用静脉顺行性造影方法，患者采用平卧位，在脚踝和股根系止血带，采用8号头皮针对背浅静脉向脚趾端方向进行穿刺，人工连续性推注45 mL，时间≤2 min。适度抬高检查床床头30～35°，在透视镜下结合静脉显影状况，一次拍摄小腿、膝关节、膝关节侧位与小腿侧位片。待上述拍摄环节结束后，平放检查床，帮助患者松解根部止血带，在透视镜下观察膝关节到髂静脉汇入点间的静脉血流情况，并快速拍摄大腿正位和骨盆正位片。再次抬起检查床床头30～35°，并指导患者进行Valsalva 试验，以拍摄髋关节正位片和大腿正位片。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声弹性成像参数、应变值、D-二聚体比较

57 例急性小腿肌间静脉血栓患者超声弹性成像评分、应变值、D-D 水平均高于63 例非急性小腿肌间静脉血栓患者（P＜0.05），见表1。

表1 不同组别患者高频超声弹性成像参数、应变值、D-二聚体对比（）

表1 不同组别患者高频超声弹性成像参数、应变值、D-二聚体对比（）

2.2 不同检查方式诊断效能分析

高频超声弹性成像联合D-二聚体诊断急性小腿肌间静脉血栓的灵敏度、特异度和准确率分别为94.74%、87.30%、90.83%，高于单独进行D-二聚体水平测定的84.21%、84.13%和84.17%，同时高于单独进行高频超声弹性成像检查的71.93%、68.25%和70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 高频超声弹性成像检测结果 单位：例

表3 不同检测方法诊断效能比较[%（n/m）]

2.3 超声影像特点

肌肉间静脉管腔走行迂曲、明显扩张，本组研究中血栓呈低回声的有40 例，等回声8 例，高回声2 例，不均匀回声7 例，其中8 例血栓内可见光点移动，1 例见钙化灶，17 例血栓可显示血流信号。6 例患者可见周围血管壁增厚，4 例周围血管壁回声增强，4 例周围血管壁与血栓边界欠清。

3 讨论

小腿肌间静脉丛主要分布在小腿腹侧、背侧肌群中，收集属支静脉血回流至主干深静脉[6]。小腿位置主要有腓肠肌间静脉丛及比目鱼肌间静脉丛，由于该肌间静脉丛周围没有深筋膜等组织结构包绕，血管管腔容易发生扩张，加之管腔内仅有少量静脉瓣膜，血流速度较低，容易导致静脉管壁受损，细胞黏附因子表达增加，出现血小板聚集，进而形成静脉血栓。小腿肌间静脉血栓在临床上较为常见，形成主要与手术、创伤以及长时间卧床等有关[7-11]。小腿肌间静脉血栓起病隐匿，患者常感小腿有轻微的肿胀、胀痛感，易被忽视，导致部分患者诊断及治疗延误。小腿肌间静脉血栓初期对血液回流影响较小，但随着病情进一步发展，有可能出现局部静脉曲张、下肢肿胀、皮肤溃疡等。小腿肌间静脉血栓发生脱落的风险较低，但如果发展为深静脉血栓，则可能出现血栓脱落引发肺栓塞等情况，严重威胁患者生命安全。因此在疾病早期明确诊断，及时干预，有利于治疗效果提升。

下肢静脉造影是诊断小腿肌间静脉血栓的金标准，可准确评价血栓情况及管腔栓塞程度。但造影检查有创，检查费用高，检查相对耗时，有导致血栓脱落的风险，且对有严重肾功能不全或造影剂过敏等患者的临床应用有一定限制。另外下肢静脉造影检查较难鉴别血栓是否为急性期，给临床进一步治疗带来困扰，因此选择科学、有效的诊断方式为当前亟待解决的问题。随着超声技术的发展，高频超声检查逐渐成为诊断急性小腿肌间静脉血栓的首选检查方法，相比于X 线下肢静脉造影检查，高频超声检查经济、简便、无创、快速、可重复性强，可通过调整探头的频率、位置、挤压力及挤压远端肢体试验等多种检查方法，多角度、实时、动态观察患者血栓及栓塞情况。高频超声检查能观察到比目鱼肌间静脉、腓肠肌间静脉血栓发生情况[12]，能准确区分和定位发生血栓的小腿静脉丛，清晰显示静脉血管腔内的状况，准确评价肌间静脉的血流情况。随着超声弹性成像技术的推广应用，也为肌间静脉血栓诊断提供了一个新的方法。肌间静脉急性血栓期血小板、红白细胞及纤维素形成凝胶状，质地松软，较缓慢流动的血液弹性成像评分及应变值升高，较内部明显纤维化的陈旧血栓，弹性成像评分及应变值减低。因此，采用超声弹性成像技术，可有效采集压缩信号，并评估局部硬度情况，还可反映血栓的形成时间及硬度[13-14]。

D-二聚体属于纤维蛋白降解产物，是血液中纤维蛋白经过活化和水解产生，能够反映患者机体纤溶亢进或者高凝状态[15-16]。当机体出现高凝状态或继发性纤溶亢进时，血浆D-二聚体水平显著升高。D-二聚体对于血栓性疾病的诊断、疗效评估、预后判断具有重要意义[3]。目前临床认为，D-二聚体水平＜0.50 mg/L 可排除下肢深静脉血栓[17]，而随着D-二聚体水平升高，则提示患者有出现急性血栓的风险。在本次研究中，以血浆D-二聚体＞0.500 μg/L 作为提示急性血栓形成的阳性判定标准，并联合高频超声及超声弹性成像技术判断是否存在急性血栓，发现联合检查检测诊断急性小腿肌间静脉血栓灵敏度、特异度和准确率更高。

分析此次研究中的不足：第一，二维灰度、聚焦位置及焦点数目、量程和彩色增益设置不合理，当管腔内血流速度缓慢时，血液自显影，呈云雾状似血栓样回声，出现了血管腔内无法显示彩色血流或彩色外溢等现象，由于血管内张力较高，超声弹性成像评为2 分，容易判断为急性血栓形成；第二，检查肥胖或肿胀明显的患者时，由于血管位置较深，超声波的穿透力不够、远场图像比较模糊，进而导致彩色多普勒及超声弹性成像灵敏度不足，容易影响诊断结果；第三，需与腓肠肌血肿或腘窝囊肿破裂进入腓肠肌等疾病相鉴别，肌间静脉血栓、腓肠肌血肿和腘窝囊肿破裂的超声表现均为与下肢静脉长轴一致的长条状梭形无回声区或低回声区，而且内部亦无血流信号显示。

综上所述，高频超声弹性成像联合D-二聚体检测诊断急性小腿肌间静脉血栓较单独高频超声弹性成像检查或D-二聚体检测诊断效能更高，能为患者早期诊断提供了准确的解剖学信息和血流动力学信息，值得临床推广应用。