多期CT 增强扫描在各型胸腺上皮性肿瘤诊断中的价值

梁 恺，张建发（通信作者）

（汕大医学院第一附属医院放射科 广东 汕头 515000）

按2021 第五版WHO 肿瘤分类，胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumors，TETs）包括胸腺瘤及胸腺癌（包括胸腺神经内分泌上皮肿瘤），是一类起源于胸腺上皮细胞的前纵隔原发肿瘤，约占前纵隔肿瘤性病变的46%[1]。其中，胸腺瘤最常见，约占所有胸腺上皮性肿瘤的80%[2]，主要包括A、AB、B1、B2 及B3 型胸腺瘤。胸腺瘤在细胞生物学上表现较为温和，进展缓慢，但研究表明几乎所有的胸腺瘤亚型都有可能发生复发和转移[3]。TETs 治疗方法及预后差别较大，因此，治疗前准确的诊断意义重大。CT 是TETs 患者首选的影像学检查，在术前诊断以及分期分型中发挥重大作用[4]。尽管国内对各型胸腺上皮肿瘤的CT 表现报道很多，但大多数是根据Masaoka 分期分为侵袭性或非侵袭性胸腺瘤；或者是简化分组后分为低危（A、AB、B1 型）/高危胸腺瘤（B2、B3 型）/C 型，少见按WHO 肿瘤分类详细分型的研究。本文即通过增强CT 检查结合临床指标探讨各型胸腺上皮性肿瘤诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2008 年1 月—2023 年4 月于汕头大学医学院第一附属医院行CT 检查并经手术及病理证实的胸腺上皮性肿瘤患者80 例，其中男性41 例，女性39例；平均年龄（53.34±11.75）岁；所有病例按2021 第五版WHO 肿瘤分类进行分组，包括A、AB、B1、B2、B3 型及胸腺癌组，整理所有病例的临床信息及CT 资料。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

纳入标准：①具有完整的临床、手术、病理相关资料及术前CT 资料；②经病理证实为TETs，术后WHO组织学分型明确；③患者CT 检查与手术的间隔时间小于4周。排除标准：①患者临床资料、术前CT资料不完整，或CT 图像质量欠佳影响观察者；②未得到病理证实或WHO 组织学分型无法明确的患者；③碘对比剂过敏史的患者。如图1。

图1 纳入及排除标准

1.2 方法

所有患者均采用GE Discovery 宝石500 排螺旋CT进行平扫和增强扫描，嘱患者仰卧并双手上举；扫描范围从胸廓入口至肺下界膈面；管电压120 kV，自动管电流调节技术，扫描层厚5 mm 并重建0.625 mm 层厚的数据，矩阵512×512，螺距0.984:1，旋转时间0.5 s/r；增强选择非离子型对比剂碘普罗胺（300 mgI/mL），静脉团注60～80 mL，注射流率为2.0～2.5 mL/s，分别于注射对比剂后的35 s、75 s 行两期扫描。扫描完毕选择超薄层进行图像后处理重组。CT 征象分析：由两名有5 年以上经验的放射科医师进行分析，该医生事先不知道肿瘤的具体病理分型，观察内容包括肿瘤大小、位置、分隔、分叶、强化程度、钙化、坏死或囊变、胸膜侵犯、心包侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移、远处转移、瘤-肺交界面、正常胸腺组织侵犯、心包积液及胸水。其中纤维分隔主要在增强动脉期及静脉期显示，表现为条片或线状延迟强化但低于肿瘤实质。两名放射科医生分析结果不一致者经协商后确定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher 精确概率法检验；以P＜0.05 显示有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

本研究显示，80 例胸腺上皮性肿瘤中，男性41例，女性39 例，各组患者性别（χ2=6.165,P=0.29）差异无统计学意义。其中，30 岁以下病人仅有2 例，大部分在40 岁至69 岁，共66 例（82.5%），30 至39岁及70 岁以上病人相对少见，各6 例。各组患者年龄（F=1.483,P=0.206）差异无统计学意义，如表1。

表1 胸腺上皮性肿瘤的年龄分布[n（%）]

胸腺上皮性肿瘤患者可出现胸闷胸痛及咳嗽，但各组间差异无统计学意义，如表2。部分患者可出现重症肌无力（myasthenia gravis，MG），主要在B 型胸腺瘤，A 型、AB 型胸腺瘤及胸腺癌极少见。本研究中，B1、B2 及B3 型胸腺瘤出现重症肌无力分别为68.75%、18.18%及50.00%，B1、B3 型胸腺瘤与A 型、AB 型胸腺瘤及胸腺癌之间差异有统计学意义，如表3。

表2 按WHO 分型各组患者的临床症状[n（%）]

表3 各型胸腺上皮性肿瘤重症肌无力组间对比P 值

2.2 CT 表现

各型胸腺上皮性肿瘤的瘤内纤维分隔、胸膜侵犯、心包侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移等CT 表现有一定的差异，如表4。

表4 各型胸腺上皮性肿瘤CT 表现

2.2.1 肿瘤内纤维分隔

CT 增强显示瘤内纤维分隔对诊断胸腺上皮性肿瘤意义较大，尤其是A B 型胸腺瘤，其内多有粗大纤维分隔（18/26），如图2,与其他各组之间有明显统计学差异（P＜0.05），如表5。其他各组纤维分隔少见，并且多为细小分隔，且各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 AB 型胸腺瘤内粗大纤维分隔与各型肿瘤间CT 表现的P 值比较

图2 AB 型胸腺瘤

2.2.2 胸膜侵犯

本研究显示，从B1 型胸腺瘤（2/16）开始可见肿瘤胸膜侵犯，更多见于B3型胸腺瘤（9/10）及胸腺癌（8/10），而B2 型胸腺瘤相对少见（6/11）。其中B3 型胸腺瘤及胸腺癌与A 型（0/7）、AB 型胸腺瘤（0/26）之间胸膜侵犯差异较大（P＜0.05），如表6。

表6 各型胸腺上皮性肿瘤CT 表现的组间P 值比较

2.2.3 心包侵犯

从B1 型胸腺瘤（1/16）以上各组都可见心包侵犯，更常见于B2（6/11）、B3 型胸腺瘤（10/10）及胸腺癌（8/10），与A（0/7）、AB 型胸腺瘤（0/26）之间差异有统计学意义（P＜0.05），如表6。B2 型胸腺瘤（如图3a）未见突入心包（6/11），B3 型胸腺瘤（3/10，图3b）及胸腺癌（8/10，图3c）可见部分突入心包，其中胸腺癌对比B2 型胸腺瘤突入心包，差异有统计学意义（P＜0.05），如表7。

表7 B2 型胸腺瘤与癌突入心包的比较

图3 心包侵犯

2.2.4 肿瘤分叶

各型胸腺上皮性肿瘤均可有分叶，明显分叶主要见于B2（7/11）、B3 型胸腺瘤（7/10）及胸腺癌（7/10），与A、AB 型胸腺瘤之间差异有统计学意义（P＜0.05），如表6。

2.2.5 肿瘤与正常胸腺之间界限

肿瘤与正常胸腺之间的界限模糊主要见于B2 型胸腺瘤以上肿瘤，分别为B2 型胸腺瘤45.45%（5/11）、B3 型胸腺瘤70%（7/10）及胸腺癌90%（9/10），与A、AB 型胸腺瘤之间差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，B1 型胸腺瘤肿瘤与正常胸腺之间的界限模糊为25%（4/16），如表6。

2.2.6 大血管侵犯

多见于胸腺癌（6/10），与各组之间差异有统计学意义（P＜0.05），如表8 及图4。A、AB 型胸腺瘤及B2 型胸腺瘤均未见大血管侵犯，B1、B3 型胸腺瘤各见1 例大血管侵犯，增强扫描显示受累血管形态不规则，局部缺损。

表8 胸腺癌与各型胸腺瘤大血管侵犯、淋巴结及远处转移CT 表现的P 值比较

图4 胸腺癌侵犯上腔静脉

2.2.7 淋巴结及远处转移

淋巴结及远处转移仅见于胸腺癌，分别为90%（9/10）及30%（3/10），癌与各组之间的淋巴结转移差异有统计学意义（P＜0.05），远处转移只与AB/B1 型胸腺瘤之间差异有统计学意义（如表8）。

2.2.8 肿瘤内坏死

各型胸腺上皮性肿瘤均可见坏死，主要见于B1 型以上胸腺上皮性肿瘤，分别为B1 型胸腺瘤43.75%（7/16）、B2 型胸腺瘤45.45%（5/11）、B3 型胸腺瘤80%（8/10）及胸腺癌90%（9/10），与AB 型胸腺瘤之间差异有统计学意义（P＜0.05），（如表9）。本研究中，A 型胸腺瘤坏死为42.86%（3/7）。

2.2.9 其他

各组胸腺上皮型肿瘤之间肿瘤大小、强化程度、胸腔积液、心包积液、位置、瘤-肺交界面及钙化差异无统计学意义（P＞0.05），如表2。其中A 型胸腺瘤仅有2 例钙化，均为包膜或分隔钙化，其他组钙化可发生在实质内。本研究中，大部分胸腺上皮性肿瘤发生在胸腺区（71/80），少部分发生在颈根部（2/80）及心包旁（7/80），各组之间差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 组织胚胎起源及发病机制

胸腺起源于胚胎时期第3 腮弓的内胚层，位于原始咽侧壁外侧囊状突起，于胚胎期第4 周时，由其腹侧份细胞增生，逐渐演变为位于胸骨后方的左右2 条细胞索，即胸腺原基[5]。胸腺随年龄而变化。新生儿至青春期是胸腺生长发育最旺盛的时期，以后胸腺逐渐萎缩不断被脂肪组织替代，但胸腺髓质终生保留，退化的残余胸腺内存在髓质，可迷走异位于前上纵隔以外（如心包旁、颈部等）。目前，胸腺瘤的发病机制尚不明确，多数学者认为与自身免疫因素、EB 病毒感染、辐射及遗传等因素有关[6-7]。

3.2 临床特点

胸腺上皮性肿瘤是来源于胸腺上皮或向胸腺上皮（含皮质、髓质上皮）分化的肿瘤，发病年龄有一定的诊断意义，本研究显示，30 岁以下病人2 例（2.50%），40～69 岁病人66 例（82.50%），提示30 岁以下的病人诊断胸腺瘤需慎重。其好发部位为胸腺区，其次为心包旁及颈根部，本研究2 例位于颈根部（2.50%），7 例位于心包旁（8.75%），其他均位于胸腺区（91.25%），这可能与胸腺胚胎发育过程有关。其临床表现因各异，可伴重症肌无力，文献报道，胸腺上皮性肿瘤合并重症肌无力发病率B2 ＞B3=B1 ＞A ＞AB ＞胸腺癌[8]，本研究中重症肌无力19 例，其中B 型18 例（约94.7%），与文献报道类似。

3.3 胸腺上皮性肿瘤CT 表现

胸部CT 具有快速性、密度分辨率高、低剂量等优点，是目前TETs 临床的首选检查方法[9]。2021 第五版WHO肿瘤分类根据病理，将其分为A、AB、B1、B2、B3 型及其他罕见亚型胸腺瘤、胸腺癌[10]，由A 型胸腺瘤至胸腺癌，肿瘤具有逐渐增加的恶性生物学行为，这就决定了部分影像表现的差异，因此，除其他罕见亚型胸腺瘤外，其他各型胸腺上皮性肿瘤CT 表现存在一定的差异。

3.3.1 形态学特征

随着TETs 侵袭性的增高，肿瘤边缘分叶逐渐明显。本研究中，B3 型胸腺瘤及胸腺癌大部分分叶明显，而A型胸腺瘤均未见明显分叶。B1、B2 型胸腺瘤较小的肿瘤也可以出现明显分叶，而AB型较大的肿瘤主要为浅分叶。

3.3.2 肿瘤密度

本研究显示，CT 增强检查清晰地显示了AB 型胸腺瘤内部多发粗大纤维分隔，表现为条片状或线状延迟强化但低于肿瘤实质，与其他各组间差异有统计学意义，这也是AB 型胸腺瘤较为特征性的CT 表现。其他各型胸腺上皮性肿瘤在CT 上也可见纤维分隔，但较AB 型少见且细小。组织学上，各型胸腺上皮性肿瘤都可以有纤维分隔，但B1 型腺腺瘤至胸腺癌，CT 显示分隔逐渐减少或未见明显分隔，可能是因为随着侵袭性的增加，其内分隔被逐渐侵袭破坏，MRI 检查可能会发现更多纤维分隔。

各型胸腺上皮性肿瘤都可有钙化，可以位于肿瘤实质内，也可以位于肿瘤的包膜或分隔。本研究中，有21例肿瘤出现钙化，其中A 型胸腺瘤仅2 例，均位于包膜及分隔，无实质内钙化。其他19 例胸腺上皮性肿瘤的钙化可以位于包膜或分隔，也可以位于实质内。但钙化部位的意义还需要大样本进一步证实。

胸腺上皮性肿瘤可出现囊变及坏死[3]，一般出现在B 型胸腺瘤及胸腺癌。本研究中，A 及AB 型胸腺瘤少见囊变及坏死，尤其是AB 型胸腺瘤，与B 型胸腺瘤及胸腺癌之间的差异有统计学意义。

3.3.3 侵袭性表现

组织学上，TETs 都有侵袭性，并随着分型的增高，侵袭性逐渐增强，影像上可以出现不同的表现。本研究显示，A 型及AB 型胸腺瘤基本与周围组织间分解清晰，较大肿块周围组织以受压推移为主。B2、B3 型胸腺瘤及胸腺癌无论大小，容易胸膜侵犯，出现“胸膜尾征”，A、AB 型胸腺瘤均无胸膜侵犯。心包侵犯也在B2、B3 型胸腺瘤及胸腺癌中常见，A、AB 型胸腺瘤均无心包侵犯，但B2 型胸腺瘤少见突入心包，多见于B3 型胸腺瘤及胸腺癌。大血管侵犯容易出现在胸腺癌。上述肿瘤侵袭性表现对胸腺上皮性肿瘤分型诊断意义较大。本研究中，B1 型胸腺瘤的特征多种多样，其中1 例出现了心包侵犯并突破心包，2 例出现胸膜侵犯及转移，1 例出现大血管侵犯，是本研究中各型胸腺上皮性肿瘤最复杂的一型，其特征需通过大量样本进行证实。

3.3.4 淋巴结和远处转移

淋巴结和远处转移提示恶性较高，本研究中，A 型胸腺瘤至B3 型胸腺瘤均未见明显淋巴结和远处转移，9 例（90%）胸腺癌见淋巴结转移，3 例（30%）胸腺癌见远处转移，并且胸腺癌淋巴结转移与各组之间有统计学差异。但胸腺癌远处转移与A 型、B2 型及B3 型胸腺瘤之间差异无统计学意义，可能是由于病例太少而造成的偏倚。

综上所述，各型胸腺上皮性肿瘤具有一定的特征，CT 是首选的影像学检查方法。术前行CT 增强扫描对评估胸腺上皮肿瘤亚型的生物学行为、手术前后是否需行辅助治疗及判断疾病预后具有重大意义。