单侧入路双侧减压TLIF 对腰椎管狭窄症患者术后疼痛及腰椎功能的影响

黄海

（临沂市人民医院脊柱外科，山东临沂 276000）

腰椎管狭窄症（LSS）是由关节突关节增生、腰椎间盘突出、黄韧带肥厚等原因引起的椎管结构异常、椎管腔内变窄，以腰腿疼痛、间歇性跛行为主要症状[1]。临床治疗LSS 的方式主要分为手术治疗和保守治疗，手术能够在短时间内有效解除疼痛。双侧减压术是治疗LSS 的常规术式，传统的后正中入路双侧椎板开窗减压对后方结构破坏加重， 后期可能导致竖脊肌、多裂肌萎缩[2]。近年来，单侧入路双侧减压经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）在临床得到广泛应用，其疗效十分显著。基于此，本研究回顾性分析临沂市人民医院2020年10月—2021年10月收治的86 例LSS 手术患者的临床资料， 探究单侧入路双侧减压TLIF 对其术后疼痛及腰椎功能的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入临沂市人民医院收治的86 例LSS 手术患者的临床资料，根据手术方式分为传统组（n=43）与研究组（n=43）。传统组中男性22 例，女性21 例；年龄65～71 岁，平均年龄（68.42±8.71）岁；病程3～6年，平均病程（4.18±1.23）年；狭窄段：L3～4段2 例，L4～5段40 例，L5～S1段1 例。研究组中男性20 例，女性23 例；年龄65～73 岁，平均年龄（69.06±8.89）岁；病程3～6年，平均病程（4.20±1.37）年；狭窄段：L3～4段3 例，L4～5段39 例，L5～S1段1 例。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：符合LSS 的诊断标准[3]；单节段病变；CT、X 线等影像学特征明显； 采取保守治疗＞3 个月，症状无效缓解；临床资料完整。排除标准：腰背部软组织或椎间隙出现感染；脊柱严重畸形；病理性脊柱疾病；脊柱滑脱超过Ⅰ度；有既往脊柱手术史。

1.3 方法

传统组行传统棘突旁小切口入路双侧减压术。全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，影像学确定责任节段定位椎间隙，于双侧棘突旁做3～3.5 cm 切口，剥离腰部最长肌和多裂肌间隙，显露并切除上位椎板下缘及关节突关节，咬除黄韧带，清除脂肪组织，暴露硬膜外侧缘和外侧椎间盘，牵开神经根和硬膜囊，解除神经根及硬膜囊的压迫，将损坏的椎间盘切除。 止血缝合。

研究组行单侧入路双侧减压TLIF。 全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，影像学确定责任节段定位椎间隙，选择症状严重一侧椎间隙旁开棘突中线2～3 cm 处做切口，剥离一侧多裂肌，识别同侧关节突关节内侧缘，去除上位椎板骨质至黄韧带头侧及下方椎板骨质至黄韧带尾侧。 分离并切除黄韧带，暴露椎管及同侧椎间孔，牵开硬膜囊与神经根，经椎间孔切除突出椎间盘。处理椎间隙及终板，扩大该侧神经根管。调整床位向对侧倾斜30°，进行对侧减压（经棘突根部），分离棘突中线椎板与硬脊膜结合部的间隙，去除椎体棘突基底部部分骨质，以扩大中央管，剥离硬膜囊，去除对侧肥厚黄韧带、增生部分上下椎板里层骨质、关节突内侧骨质，以扩大对侧神经根管，彻底松解硬膜及对侧神经根。 恢复床位，将术中咬除的骨质修剪成颗粒状，选择型号合适的椎间融合器并填满骨粒，植入椎间隙，并于椎体前方填充打压自体颗粒骨。 确定融合内固定良好后，电凝止血缝合。

1.4 观察指标

（1）疼痛程度：术前及术后7 d、6 个月，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行评估，评分范围0～10分，0 分表示无痛，10 分表示最痛。（2）腰椎功能：术前及术后7 d、6 个月，采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）对患者进行评估，量表包括疼痛、站立、提物、睡眠、旅游等10 项，采用0～5 级评分法，腰椎功能与ODI 评分呈负相关。 （3）减压效果：术前及术后7 d、6个月， 采用德国西门子MRI 诊断仪检测硬膜囊横断面积（DSCA）。（4）脊柱稳定性：术前及术后6 个月，采用X 线测量椎间隙前缘高度（VH）、椎间隙后缘高度（DH）。 （5）术后并发症：包括硬膜囊撕裂、腰椎不稳、多裂肌萎缩、腰椎活动受限、神经损伤等。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。 VAS评分等计量资料用（±s）表示，采用t 检验；术后并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度、腰椎功能、减压效果比较

术前，两组的VAS、ODI 评分、DSCA 比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d、6 个月，两组的各项指标均改善， 且研究组的VAS、ODI 评分均低于传统组，DSCA 大于传统组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组LSS 患者VAS 评分、ODI 评分、DSCA 比较（±s）

表1 两组LSS 患者VAS 评分、ODI 评分、DSCA 比较（±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05；与同组术后7 d 相比，#P＜0.05

组别传统组（n=43）研究组（n=43）t 值P 值VAS（分）术前术后7 d术后6 个月ODI（分）术前术后7 d术后6 个月DSCA（mm2）术前术后7 d术后6 个月5.85±1.02 5.77±1.01 0.366 0.716 2.75±0.55*2.06±0.51*6.032 0.000 1.26±0.44*#0.88±0.19*#5.199 0.000 34.98±3.64 34.95±3.62 0.038 0.970 18.02±2.33*16.22±1.88*3.943 0.000 11.24±1.26*#9.07±0.36*#10.859 0.000 44.59±5.17 45.61±5.48 0.888 0.377 92.06±11.61*98.54±13.23*2.414 0.018 120.31±17.51*#129.77±20.89*#2.276 0.025

2.2 两组脊柱稳定性比较

术前，两组的VH、DH 比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组的VH、DH 均增加，且研究组的VH、DH 均高于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组LSS 患者脊柱稳定性比较[（±s），mm]

表2 两组LSS 患者脊柱稳定性比较[（±s），mm]

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别VH术前术后6 个月DH术前术后6 个月传统组（n=43）研究组（n=43）t 值P 值6.23±1.17 6.30±1.20 0.274 0.785 9.67±1.65*10.82±1.84*3.051 0.003 7.68±0.87 7.74±0.88 0.318 0.751 11.30±1.36*12.66±1.67*2.330 0.022

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组LSS 患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

手术是治疗LSS 的只要方式，能在短时间内有效缓解患者疼痛。 但传统双侧减压术中，长时间剥离与牵拉双侧多裂肌，可能损伤局部肌肉组织，影响神经支配能力，造成术后竖脊肌、多裂肌萎缩[4]。而且，术中关节突关节和韧带的切除，会降低腰椎稳定性，破坏腰椎的生物力学性能，尤其减压范围过大时，影响骨质稳定性，术后发生腰椎失稳的风险较高[5]。 本研究中，传统组术后发生1 例腰椎不稳、1 例多裂肌萎缩。在此基础上进行TLIF， 将咬除的骨质修剪成小颗粒骨填入椎间隙，可有效防止腰椎不稳的风险[6]。

近年来，有医者对双侧减压技术进行改良，尝试通过剥离一侧椎旁肌肉完成双侧椎管减压，目的是为了最大程度保留椎板、椎旁肌、黄韧带等结构组织，将对脊柱后方的广泛损伤降低[7]。 张晗硕等[8]的研究指出，脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗LSS 的责任节段稳定性较好。刘金龙等[9]的研究指出，经一侧入路双侧减压TLIF 治疗LSS 的疗效与Open-TLIF 相当。 本研究结果显示，研究组术后7 d、6 个月的DSCA 大于传统组，术后6 个月的VH、DH 均高于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明单侧入路双侧减压TLIF 的减压效果及脊柱稳定性要优于传统减压术。这是因为， 单侧入路双侧减压TLIF 选择从症状严重的一侧入路，尽可能减少了肌肉剥离的范围，避免术中器械对肌肉的牵拉、分离导致肌肉萎缩，或对多裂肌的支配神经造成损伤， 从而减少椎旁肌萎缩的发生，减轻患者术后疼痛。 此外，TLIF 术中在椎间隙中植入咬碎的骨质，尽可能保证椎板的完整性，有效预防了术后腰椎失稳的风险。 本研究结果显示，研究组术后7 d、6 个月的VAS、ODI 评分均低于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明单侧入路双侧减压TLIF 能有效减轻疼痛症状， 促进患者腰椎功能恢复。 王会旺等[10]提出，单侧入路双侧减压联合改良TLIF 单侧内固定能显著降低LSS 患者术后的腰腿疼痛症状，促进腰椎功能恢复，与本研究结果相似。单侧入路双侧减压TLIF 在操作过程中应注意以下几点：（1）咬除棘突基底部时应注意仔细剥离硬膜囊，以免损伤，且LSS 患者多存在硬膜囊贴附紧密、粘连，切除过程中， 减压时要先剥离椎板与黄韧带再分离硬膜囊，分离后再切除黄韧带；（2）将椎间盘组织清理干净再进行融合术， 避免融合器挤压残余的髓核组织，损伤神经根；（3）避免反复多次牵拉分离硬膜和神经根，以免造成出血。

综上所述，LSS 患者行单侧入路双侧减压TLIF减压的效果及脊柱稳定性均较好，术后疼痛程度轻及腰椎功能改善明显，且术后并发症发生率较低，值得临床推广使用。