黄芪活骨颗粒联合改良空心钉内固定术治疗中青年股骨颈骨折的临床效果

张凯三，冯雯雯，魏书俊，钟坚娥，董增胜，孔祥强，杨彬

（1.日照市中医医院髋膝骨科，山东日照 276800；2.日照市中医医院针灸一科，山东日照 276800；3.日照市中医医院运动医学科，山东日照 276800；4.日照市中医医院急诊科，山东日照 276800）

股骨颈骨折是临床常见病， 约占全身骨折的3.61%，中青年股骨颈骨折的发病率居高不下，内固定手术是当前临床治疗该病的首选方案，以空心钉内内固定术为主流术式，但较高的骨折断端不愈合率及股骨头坏死率会给患者本人、家庭及社会造成沉重负担[1-8]。因此，如何为中青年股骨颈骨折患者提供科学、有效的治疗成为现阶段临床亟待解决的问题。 近年来，随着中医学研究的不断深入，中医药综合治疗被越来越广泛地应用于股骨颈骨折术后并发症的预防和治疗中，为提高中青年股骨颈骨的临床治疗效果提供了重要保障。基于此，本研究选取2018年6月—2021年8月日照市中医医院收治的67 例中青年股骨颈骨折患者为对象，探析黄芪活骨颗粒联合改良闭合复位空心钉内固定术的治疗效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取日照市中医医院收治的67 例中青年股骨颈骨折患者为研究对象。 纳入标准：年龄18～60 岁；确诊为新鲜的股骨颈骨折； 符合空心钉内固定术适应症；无严重器官损伤；受伤前髋关节功能正常；无严重系统性疾病。排除标准：病理性骨折者；存在手术禁忌症者；合并严重的血液、免疫及呼吸系统疾病者；合并精神疾病无法配合手术治疗者；患有严重骨质疏松者。本研究经医院医学伦理委员会批准。将所有患者随机分为观察组（n=35）及对照组（n=32）。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组中青年股骨胫骨折患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者入院后完善相关检查；术前冷敷患处，患肢皮牵引制动或防旋鞋固定，并给予其镇痛处理。

1.2.2 手术操作

协助患者取平卧位，将患肢置于牵引床上，常规全身麻醉，于C 臂透视辅助下，牵引内旋患肢行闭合复位，确认复位效果理想，按照术前设计分别于体表标记入针点，术区常规消毒，铺无菌巾单。在各标记点处分别做长约1 cm 的纵行切口，逐层切开皮肤、深浅筋膜及肌肉，直达股骨外侧壁，牵引床维持骨折断端复位位置稳定。

对照组采用传统空心钉内固定术治疗。 在C 臂透视辅助下， 于贴近大粗隆下方5～6 cm 处股骨颈后方和前方的皮质处将3 枚导针呈倒三角形依次置入，C 臂透视确认骨折断端复位效果满意、导针位置理想后，以空心钻沿三枚导针进行钻孔，分别拧入合适长度的内固定空心螺钉。 再次C 臂透视确认骨折断端对位对线良好，内固定螺钉位置、深度满意后，以生理盐水冲洗术区，逐层缝合关闭手术刀口，术毕。

观察组改良空心钉内固定术治疗。 在C 臂透视辅助下，按照术前规划将3 枚导针依次置入，前方和下方的2 枚导针常规置入，第3 枚后上方的导针位置不超过股骨颈中线，C 臂透视确认骨折断端复位效果满意、导针位置理想后，以空心钻沿三枚导针进行钻孔，依次于前方、下方、后方分别拧入合适长度的内固定空心螺钉。 再次C 臂透视确认骨折断端对位对线良好，内固定螺钉位置、深度满意后，以生理盐水冲洗术区，逐层缝合关闭手术刀口，术毕。

1.2.3 术后处理

术后，将患者患肢外展中立15°，刀口周围冷敷48 h，常规进行抗感染、抗凝等对症治疗；麻醉消退后指导患者进行踝泵锻炼、股四头肌功能锻炼；术后第3 天，康复师协助患者扶双拐下地，嘱其6 周内禁止患肢负重活动；定期随访患者，指导其严格、科学进行功能锻炼。

术后第2 天起，给予患者本院自制的黄芪活骨颗粒，1 剂/d，制成颗粒后分为两袋，早晚饭后温水冲服1 袋，连续服用4 周。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：记录患者的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间；采用Garden 指数[9]评价骨折断端复位情况；统计血栓、感染、皮肤激惹等早期并发症的发生情况。 （2）随访指标：记录患者的随访时间、骨折断端愈合时间；采用Harris 髋关节功能评分量表（HHS）[10]评估患者的髋关节功能恢复情况，90 分以上为优，80～90 分为良，70～79 分为中，70 分以下为差；统计骨折不愈合、股骨头坏死等晚期并发症的发生情况。（3）临床疗效：根据患者治疗前后的中医证候积分减少率评估疗效。 积分减少率≥95%为治愈，70%≤积分减少率＜95%为显效，30%≤积分减少率＜70%为有效，积分减少率＜30%为无效。总显效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料以用（±s）表示，非正态分布的用[M（P25，P75）表示，组间比较根据正态性采用独立样本t 检验或Wilcoxon 秩和检验；计数资料用[n（%）]表示， 组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

观察组的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的Garden 指数、早期并发症发生率、住院时间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组随访指标比较

观察组的骨折愈合时间短于对照组，末次随访时HHS 评分高于对照组， 晚期并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组随访时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组中青年股骨胫骨折患者随访指标比较

2.3 两组临床疗效比较

观察组的治疗总显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组中青年股骨胫骨折患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

中青年股骨颈骨折的治疗以闭合复位空心钉内固定术为首选[11]。 但在临床诊疗中，患者术后并发骨折断端不愈合、 股骨头坏死等并发症的概率较高，导致了较高的二次手术概率，因此，对中青年股骨颈骨折还需开展深入且广泛全面的研究。

本研究采用了黄芪活骨颗粒联合改良空心钉内固定术治疗中青年股骨颈骨折患者，结果显示观察组的骨折愈合时间短于对照组， 末次随访时HHS 评分高于对照组，晚期并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明采用黄芪活骨颗粒联合改良空心钉内固定术治疗中青年股骨颈骨折的效果良好，可以缩短患者骨折愈合时间，改善其髋关节功能，降低并发症发生风险。 究其原因在于以下几个方面。

3.1 股骨颈骨折后并发骨折不愈合、股骨头坏死的影响因素

大量临床研究指出，股骨颈骨折断端及创区的血液循环障碍是导致骨折后并发股骨头坏死的主要原因。中青年患者的股骨颈骨折多由高能量损伤引发，其对股骨颈及股骨头周围的血供破坏程度较高，也更容易造成骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。在患者身体状况、外力及骨折移位程度等因素无法改变的情况下，术中有效保护骨折断端及股骨头残存血运就显得格外重要。

3.2 基于股骨头周围解剖血运的内固定置钉布局改良

股骨头周围的血运解剖显示（见图1），旋股内侧动脉终支在股方肌深侧沿闭孔外肌下缘向外上至转子窝延续为外侧颈升动脉， 即旋股内侧动脉深支，走行于股骨颈和股骨头后上方，为股骨头的主要血供来源，其损伤是导致股骨颈骨折并发股骨头缺血坏死的最主要因素。

图1 股骨头周围血运解剖

传统倒三角置钉布局（见图2），后方螺钉极易损伤旋股内侧动脉深支血管网，破坏股骨颈骨折后股骨头残存的血供，从而极大增加了骨折不愈合和股骨头坏死的发生概率。 本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 但两组的Garden 指数、早期并发症发生率、住院时间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 究其原因在于，本研究改良了传统的倒三角置钉布局，将后上方的螺钉放置于股骨头中心区域位置（见图3），极大地减少了手术操作过程对股骨头后方及后上方血供的破坏，更好地保护了股骨颈的旋股内侧动脉深支，从而促进了股骨颈骨折的愈合，降低了股骨头坏死的发生。

图2 传统的内固定置钉布局

图3 改良的内固定置钉布局

3.3 股骨颈骨折不同内固定螺钉分布的稳定性

采用3 枚螺钉固定股骨颈骨折可提供稳定的抗旋转作用、良好的加压及坚强固定，具有很高的固定强度及抗扭转力，是临床上广泛使用的内固定方式。梁会等[12]将3 枚空心钉呈倒三角、正三角及“F”形固定与4 枚空心钉呈矩形固定在股骨颈骨折的仿真骨模型上进行生物力学研究，结果显示，4 枚空心钉与3枚空心钉内固定比较，骨折块垂直、水平位移差异均无统计学意义。王颖等[13]比较了3 枚空心拉力螺钉呈“倒品字” 排列与4 枚空心拉力螺钉呈菱形排列治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的效果，结果显示，二者的生物力学差异并不明显，说明3 枚或4 枚空心螺钉的非等边三点固定在实现力学稳定性上完全能满足一般要求。这是本研究改良内固定螺钉布局的生物力学文献来源。

3.4 现代中医药在中青年股骨颈骨折临床治疗中的作用

根据中医经典的“痰瘀同病、祛瘀生新”理论，使用活血化瘀中药调理全身气血是目前股骨头坏死治疗领域的研究热点，该理论也体现了中医药在中青年股骨颈骨折临床诊疗中的优势[14]。 现代中医学认为，骨折断端及股骨头周围血运损伤导致的气滞血瘀是股骨颈骨折并发股骨头坏死的主要原因， 此观点被学术界广泛认可， 故临床多将活血化瘀作为中医药治疗股骨颈骨折术后患者， 预防股骨头坏死等并发症发生的基本治疗原则。 本研究采用的黄芪活骨颗粒源于我院参与研究的“十一五”国家支撑计划项目“中医治疗股骨头坏死保髋疗效的临床研究”（NO：2007BA120B035）[14]。 组方：黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍12 g、苏木12 g、桃仁10 g、红花10 g、熟地15 g、延胡索10 g、骨碎补15 g、鹿角胶（烊化）18 g。该颗粒具有活血化瘀、行气止痛、促进骨折断端愈合等功效，是我院多年来临床治疗股骨头坏死和股骨颈骨折术后预防股骨头坏死的常用经验方药。而采用现代工艺将该药制成颗粒制剂，便于患者服用，可进一步提高其治疗依从性，提高整体疗效。

综上所述，采用黄芪活骨颗粒联合改良空心钉内固定术治疗中青年股骨颈骨折的效果良好，可缩短患者骨折愈合时间，改善其髋关节功能，降低并发症发生风险，值得临床推广使用。但是，本研究病例数相对较少，随访时间较短，远期疗效还需积累更多病例待进一步随访观察。