基于扎根理论的27省“推进家庭医生签约服务”政策分析

崔正涵　侯孟君

摘要：本文通过分析我国家庭医生签约服务存在的政策要点和盲区，为完善我国家庭医生签约服务提供科学合理的意见和建议。基于扎根理论的研究方法，对27个省份加快“推进家庭医生签约服务”的相关政策文本进行质性分析，发现当前省域家庭医生签约服务政策存在投入保障机制重视不够、对签约服务示范点建设关注度不高、各省签约服务政策创新性不足的薄弱性环节，并据此提出完善家庭医生签约服务投入保障机制、重视签约服务示范点的带领作用、因地制宜推进家庭医生签约服务的建设性政策意见。

关键词：扎根理论；家庭医生签约；政策分析

2016年6月，国务院医改办等七部门联合发布了 《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》 （以下简称 《指导意见》），从统揽全局的角度，为推动我国家庭医生签约服务的发展、促进健康中国行动落地提供了有益参考。为贯彻落实该 《指导意见》，全国各省市也进行了积极探索，相继出台了指导性文件或实施方案。然而，当前我国大部分省、市的家庭医生签约服务仍处于起步阶段，在政策的出台和落实方面仍面临着诸多挑战与问题。本文借助Nvivo12软件，通过对27个省份加快 “推进家庭医生签约服务”的相关政策文本进行质性分析，发现当前我国家庭医生签约服务存在的政策要点和盲区，为完善我国家庭医生签约服务提供科学合理的意见和建议。

一、资料与方法

（一）资料来源

首先，遵循权威性原则，以 “家庭医生”“签约服务”为关键词在省级行政区的人民政府、卫生健康委员会等相关部门官方网站进行检索，选取通知、意见等纲领性政策文件；其次，依据全面性原则，将检索时限设定为2016—2020年，对我国34个省级行政区的家庭医生签约服务政策文件进行全面收集；最后，根据相关性原则，对政策内容进行综合分析，选取与落实家庭医生签约服务相关政策文件。共检索到34份相关文件，排除7份未公开发布的文件，最终纳入27份文件。

（二）研究方法

扎根理论 （Grounder Theory，GT）是社会学者格拉斯和施特劳斯于1967年提出的一种定性研究方法，该研究方法提倡不预先设定假设，而是通过开放式编码、主轴编码及核心编码来从原始数据中提取概念，最终构建出解决某一现象或问题的理论。借助Nvivo12软件对27份政策文件进行程序性编码，对政策内容结构进行解读，分析政策要点。此外，还通过对政策文件的20个二级子节点进行聚类分析，发现政策中的薄弱环节。同时，随机抽取现有政策文本的1/3进行检验，发现政策文本未形成新的概念，判断当前理论达到饱和状态。[1]

二、结果与分析

（一）编码分析

首先，对27份 “推进家庭医生签约服务”政策文件中复杂无序的原始数据进行阅读与分析，[2]通过开放式编码，形成34个一级子节点 （概念）；其次，通過主轴编码对形成的34个一级子节点进行反复比较、分析，寻找概念之间的内在联系，按照逻辑关系聚类，提炼形成20个二级子节点 （范畴）；最后，对20个二级子节点进行核心编码，整合凝练出足以说明研究内容的关键词，形成对象群体、工作任务、环境建设、组织实施、保障措施5个父节点 （主范畴），共整合出841个参考点，编码分析结果详见表1。

（二）聚类分析

基于编码相似性的聚类分析结果详见图1。借助连线的粗细与疏密程度来对编码之间的相似性进行可视化展示。[3]从中发现，完善投入保障机制、充分结合各区实际情况、提升特色服务能力等节点的线条较为稀疏，可以看出，在推进签约服务的政策文本中对于此类描述的要求和举措较少，这可能并不是当前规划期的一个主要任务，或者可以在后续的顶层设计中加以加强；其他范畴的节点的疏密程度均较为密集，可见其在全国各省、市地区推进家庭医生签约服务政策中具有普遍性与重要性。

三、讨论与建议

（一）完善家庭医生签约服务投入保障机制

建立合理科学的筹资渠道和筹资标准，是保证签约服务工作有序开展的必要前提，也是保障家庭医生工作积极性和服务质量的必要条件。[4]通过图1可以看出，完善投入保障机制与其他节点的联系并不密切，可能是目前各省 “推进家庭医生签约服务”政策的薄弱环节。虽然近几年政府对基层医疗卫生机构的财政投入呈现逐年上涨趋势，但其投入占比基本稳定在8.2%。[5]为进一步完善我国家庭医生签约服务投入保障机制，首先，国家从顶层设计层面充分发挥职能作用，加大财政投资力度与资金管理水平，各省份则通过结合实际情况确定资金投入的标准，强化对经费的监管，严格落实财政资金的使用，确保经费用在 “刀刃上”；其次，充分考虑不同地区签约服务的发展程度，探索不同标准下的医保基金的使用与支付模式，在不增加签约居民负担的前提下，将签约服务费纳入统筹管理，使其向优质医生团队倾斜，充分发挥签约服务费对家庭医生的激励作用，调动其提供签约服务的积极性；最后，拓宽家庭医生签约服务筹资渠道，既要依靠基本公共卫生资金和基本医保资金的支撑，又要适当增加个人筹资、社会慈善捐助等方式保障签约服务的有序进行。

（二）重视签约服务示范点的带领作用

签约服务示范点建设可能是目前各省 “推进家庭医生签约服务”政策的第二个薄弱环节。近年来，北京、上海、成都等地相继将创立示范点作为切入点，对社区内老年人、慢性病病人等重点群体进行科学管理，打破签约工作 “重形式、轻服务”的桎梏，把家庭医生签约工作做好做实。[6]首先，通过探索 “搞好试点、抓住重点、破解难点”签约服务示范的实践创新模式，从 “服务包”设计、支付方式、绩效考核等关键环节落实示范区建设，形成可复制、可推广的服务模式；其次，加强签约和健康知识宣传，对示范点的签约情况进行摸底排查，并定期组织健康宣传讲座，加大居民签约接受度和满意度；最后，加强示范点的质量考核，完善信息化管理体系，强化综合绩效管理与评价，搜集辖区内签约居民的健康数据，并形成电子健康档案、电子病历，实现信息共享，促进签约工作精细化管理，提升服务质量和服务效率。

（三）因地制宜推进家庭医生签约服务

编码结果显示，当前各省份具有地区特色的 “推进家庭医生签约服务”政策实施意见较少，仅有内蒙古自治区和广西壮族自治区明确提出要充分发挥传统医药在基本公共卫生服务中的重要作用，满足居民的多元化需求。在制定政策时，中央政府通常全盘考虑，政策目标較为笼统；而各地政府就要综合考虑当地经济、人口密度、医疗水平等，制订切实可行的签约方案，切勿 “拍脑袋做决定”，将目标任务层层加码，导致基层疲于应付、难以落实。[7]同时，应积极鼓励各地区充分发挥自身优势，找准自身定位，明确发展方向和目标。少数民族地区可以利用藏医、苗医、蒙医、壮医等民族特色服务，逐步建立起一批具有民族医药特色的基层医疗卫生机构。通过在各类医学院校中设置专业课程，加强传统知识和人文素养的课程培养，降低民族医学教育的准入条件，支持社会资本投资创立民族医学院校，加快家庭医生签约服务发展所需各类专业技术人才的培养进程，为家庭医生签约工作提供充足的人才保障。

四、结束语

本研究基于扎根理论，对27个省份家庭医生签约服务的政策文本进行质性分析，挖掘当前省域家庭医生签约服务政策的薄弱环节，并据此提出完善家庭医生签约服务的建设性意见，但由于政策文本出台较久，时效性有待进一步提升，后续研究中可纳入近期的政策文本进行分析。同时，在扎根理论的编码过程中，研究者的主观因素也会对其产生影响，在今后的工作中，需要进行相关的量化分析以证实其合理性。

参考文献：

[1] 桂天晗，钟玮.突发公共卫生事件中风险沟通的实践路径：基于世界卫生组织循证文献的扎根理论研究[J].公共管理学报，2021，18（03）：113-124+174.

[2] 陈向明.扎根理论的思路和方法[J].教育研究与实验，1999（04）： 58-63+73.

[3] 王峥，许超.23省 “健康规划纲要” 中的老龄政策分析：健康老龄化视域下的Nvivo质性研究[J].中国卫生政策研究，2021， 14（12）：8-15.

[4] 殷涛，关梦然，尹德卢，等.家庭医生签约服务筹资支付模式探索[J].中国卫生经济，2019，38（07）：37-39.

[5] 李岩，张毓辉，万泉，等.2020年中国卫生总费用核算结果与分析[J].卫生经济研究，2022，39（01）：2-6.

[6] 娄玉兰.特殊签约助理及签约示范社区 “地推小组” 在家庭医生签约服务中的作用[J].中国乡村医药，2021，28（08）：55-56.

[7] 杨水光，马可.家庭医生签约服务政策执行的阻滞因素与优化路径[J].卫生经济研究，2022，39（03）：56-59.

作者简介： 崔正涵，女，汉族，河北石家庄人，硕士研究生在读，研究方向：社会医学与卫生事业管理；

侯孟君，女，汉族，山东潍坊人，硕士研究生在读，研究方向：社会医学与卫生事业管理。