虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压对脑梗死患者血清炎症因子及相关指标的影响

戴霖 王晓倩 李巧玲 邱航健 李振东 王小亮 张月娟

(1湖南中医药大学护理学院,湖南 长沙 410006;2 湖南中医药大学第一附属医院护理部,湖南 长沙 410007)

脑梗死是脑血管阻塞引起的脑部血液循环障碍[1],近年来随着人口老龄化严重,脑梗死发病率也逐年增加[2],其具有发病率高、致残率高、致死率高3大特点[3],造成大多存活患者行为功能受限,自理能力下降,生活质量降低,出现严重的负性情绪[4],进一步影响临床疗效。同时现有研究[5-7]发现,炎症在卒中发病机制中起至关重要的作用,尤其是缺血性脑卒中,炎症因子全程参与了其急性期和恢复期等各个阶段,是脑梗死预后不良、神经功能缺损导致生活自理能力及生活质量下降的原因之一。由于脑梗死病因复杂,而目前常规治疗的临床效果欠佳,但中医治疗缺血性脑卒中干预手段丰富,且有研究[8,9]显示其临床疗效显著。其中刮痧疗法和耳穴贴压疗法均在临床应用广泛,有大量动物实验表明两者均能抑制炎症反应,具有调节免疫的作用[10-11],但目前两者联合应用于脑梗死患者的临床研究较少,从生活质量、心理状态和血清炎性指标相结合的角度探讨其疗效更为少见。本研究拟将虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压应用于脑梗死患者中,通过免疫炎症相关理论从临床观察方面探讨对脑梗死的影响,以期为临床康复护理提供一定依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2021年7月-2021年12月符合纳排标准的门诊及住院患者90例。向符合入选标准的患者解释本研究的目的和意义、受益和风险、资料保密等原则。按照入院顺序编号,采用随机数字表法将患者分为常规组、刮痧组和联合组,每组各30例。本研究已通过湖南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准(审批号:HN-LL-KY-2021-103-01)。

W 诊断标准:中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评价标准》[12],以偏瘫、不语、口眼斜为主症,以头痛、眩晕、呛水为次症,符合1项主症或2项次症即可确诊。西医诊断标准符合中华医学会急诊医学分会卒中学组的相关标准[13],经头颅CT检测确诊为脑梗死。纳入标准:(1)符合中西医脑梗死诊断标准,初次发病。(2)年龄30～80周岁,性别不限。(3)患者生命体征平稳且能够配合检查及治疗,患者或家属已签署知情同意书。(4)既往无抑郁及焦虑病史。(5)患者知晓自身疾病诊断能够配合完成量表调查。排除标准:(1)伴有精神异常、神智障碍,或沟通障碍。(2)对刮痧油过敏或有严重不良反应史,耳部皮肤破损者。(3)合并肝肾等脏器疾病;合并严重感染者;合并血液系统疾病者。(4)同时间段接受其他临床试验者。终止与剔除标准:(1)患者依从性差、未够疗程自行退出或中途转院者。(2)在干预过程中再次发病或出现其他严重疾病者。3组患者性别、年龄、梗死部位(左右半球)、病程、合并症、文化程度等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1构建干预团队 干预团队成员包括临床医护、中医专家、康复师和研究小组成员。正式开展临床试验前,组织团队成员进行虎符铜砭刮痧法及耳穴压豆法专业培训,重点掌握操作要求、步骤及注意事项,经考核合格者方可进行临床操作,确保每个干预实施人员的同质性。

1.2.2常规组 遵医嘱给予脑卒中常规治疗及护理,包括肢体锻炼、生活起居护理、饮食指导、用药护理、情志调理、健康教育等。

1.2.3刮痧组 在常规组基础上,加用虎符铜砭刮痧法。选用特制虎符铜砭和刮痧油(上海问痧堂),先开四穴,即大椎穴、大杼穴、膏盲穴及神堂穴,稳定下焦,再刮背部督脉及足太阳膀胱经。选择的经络及穴位包括:(1)经络:主要以阳明经、督脉及足太阳膀胱经为主,加上手足内外侧三阳、三阴经循行部位,并结合患者主诉症状的某些部位。(2)背部取穴:大椎、大杼、膏盲、神堂。(3)头面取穴:百会(八会)、印堂、颊车、地仓。(4)上肢取穴:阳侧取肩髃、曲池、手三里、外关、列缺、合谷,阴侧取极泉、尺泽、曲泽、大陵、内关。(5)下肢取穴:阳侧取殷门、风市、足三里、阳陵泉、承山、解溪、申脉,阴侧取阴包、血海、阴陵泉、三阴交、照海、太溪。虎符铜砭刮痧法根据患者的病情适当调整干预时间,以患者耐受为宜,每次1～2 h,每周1次,连续4次,共1个疗程。

1.2.4联合组 在刮痧组的基础上,联合耳穴贴压疗法。脑梗死耳穴贴压相关穴位主要包括以下。(1)心:位于耳甲腔正中凹陷处,即耳甲15区。(2)肺:位于耳甲腔中心凹陷处周围,即心穴上下周围,即耳甲14区。(3)肝:位于耳甲艇的后下部,胃反射区与十二指肠反射区的后方,即耳甲12区。(4)脾:耳甲腔的后上方,耳轮脚消失的部分上后方的下缘处,即耳甲13区。(5)肾:位于耳甲艇,对耳轮上、下脚分叉处下方,即耳甲10区。(6)内分泌:位于屏间切迹内,耳甲腔的前下部,约距屏间切迹边缘0.2 cm处,即耳甲18区。接着采用CLRH-A型耳穴探测器(南京小松),由干预人员对患者双侧耳廓进行逐一穴位探测,探测的顺序为耳轮→耳舟→对耳轮体→三角窝→耳甲艇→耳甲腔→耳屏→对耳屏→耳垂,记录探测阳性反应点穴位名称。随后用医用酒精行耳穴局部消毒后,用左手拇指和食指固定耳廓,中指托起贴压部位的耳背,右手用镊子将附有王不留行籽的小胶布贴敷于脑梗死相关主要穴位及所选耳穴刺激点上按压数次,联合贴压增加疗效。耳穴贴压的频率为3次/d,每次每穴按压约30 s,持续3～5 min,3～7 d更换一次,干预4周。

1.2.5注意事项 每次干预尽量选择固定的时间,选择适宜的环境,暴露部位注意避风、保暖;干预时要根据患者的耐受程度选择合适的力度,避免使用暴力;局部皮肤破损处避免刮拭及贴压,若治疗中出现皮肤破损者应该立即停止并消毒处理,防止感染。

1.3评价指标

1.3.1日常生活能力 采用改良Barthel指数评估[14],该量表用于评定基础性日常生活能力,包括穿衣、进食、上下楼梯等10个项目,总分100分,得分越高表明生活能力越好。

1.3.2生活质量 使用脑卒中特定生活质量量表(stroke specific quality of life scale,SS-QOL)[15],由49个条目组成,分为12个维度:能量、家庭角色、语言、活动能力、幽默、个性、自我保健、社会角色、记忆力/注意力、上肢功能、视力、工作/生产力。每个条目为1～5分,总分数为49～245分,分数越高,生活质量越好。

1.3.3焦虑抑郁 抑郁状况应用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评价[16],量表包括20个条目,每项1～4分,将最终得分相加为总分,再将总分乘以1.25即为最终标准分,总分25～100分,标准分越高抑郁状况越严重;焦虑状况应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评估[16],量表包含20个条目,每项1～4分,将总分乘以1.25即为最终标准分,总分25～100分,标准分越高焦虑状况越严重。SDS Cronbach＇s α系数为0.782、分半系数为0.726;SAS Cronbach＇s α系数为0.777、分半系数为0.757[16]。

1.3.4中医证候评分 包括主症神识昏蒙、偏瘫、口舌歪斜、偏身感觉异常、言语謇涩/不语等及次症共济失调、头痛、目偏不瞬、眩晕、饮水发呛、瞳神变化等,主症积分 0～3 分,0 分无症状,1 分轻度,2 分中度,3 分重度;次症积分 0～6 分,0 分表示无症状, 2 分轻度症状,4 分中度症状,6 分重度症状,患者主症及次症总积分越高表示症状越严重[17]。

1.3.5临床疗效 疗效评定采用日常生活能力疗效评定标准[18]。显效:疗效指数≥20%;有效:疗效指数≥12%;无效:疗效指数<12%;恶化:疗效指数<-12%。疗效指数(%)=[(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分]×100%。

1.3.6血清炎性指标 采用酶联免疫吸附试验法检测C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)等炎性指标水平。

1.4资料收集方法 本研究的一般资料和各项评价指标均由经过统一培训的测评成员进行数据收集,测评人员不清楚患者具体分组,仅培训其收集评价指标相关知识,对于自评量表中患者不理解的条目,由测评人员予以解释,但不会加入诱导性语言影响评分。各项评价指标分别于干预前和干预4周后由同一测评人员采集一次。

2 结果

2.13组患者干预前后日常生活能力及生活质量评分比较 见表2。

表2 3组患者干预前后日常生活能力与生活质量评分比较(分,

2.23组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较 见表3。

表3 3组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较分)

2.33组患者干预前后中医证候评分及疗效比较 见表4。

表4 3组患者干预前后中医证候评分及疗效的比较

2.43组患者干预前后血清炎症因子水平比较 见表5。

表5 3组患者干预前后血清炎症因子水平比较

3 讨论

脑梗死作为中老年群体中的常见病之一,虽然常规的溶栓、手术、降压、降糖等治疗能达到基本治愈的水平,但其引起的神经、肢端功能及言语功能障碍等后遗症却极大地影响了患者的生活自理能力及生活质量,进一步导致严重的负性情绪,无法满足现在患者及家属日益增长的康复需求;而中医则刚好填补了这部分空缺。中医中脑梗死的概念是由脏腑功能失调,气血亏虚或痰浊、瘀血内生,加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食等诱因,而致瘀血阻滞,痰热内蕴,或阳化风动,血随气逆,导致脑脉痹阻,发为中风。本研究采用的虎符铜砭为黄铜所制砭具,导热性较好,现代研究证实由于铜离子可与水生产氢氧根离子[19],作为传统中药材具有广谱抗菌作用;而耳穴疗法通过探测出耳穴阳性反应点,实施个体化的耳穴刺激方式,具有改善微循环、活血化瘀功效[20],且临床研究证实耳穴贴压可减轻患者抑郁、焦虑情绪,改善其心理状态[21-22],两者均具有不良反应少、简单便捷、安全可靠的特点,恰与中风病机相吻合。

3.1虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压可促进康复,改善生活质量,提高日常生活能力 本研究数据表明,虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压疗法相较另2组疗效显著,中医证候评分大大降低,日常生活能力及生活质量评分均明显上升,但两两比较虎符铜砭刮痧组相较常规组日常生活能力评分无统计学差异(P>0.05)。可能是因为虎符铜砭刮痧疗法虽效果良好,但联合耳穴贴压疗效更佳,有待进一步研究。相较于常规护理,虎符铜砭刮痧由表及里的调气、催气作用及耳穴压豆通经活络、调节气血[23]的作用相结合,增强了疏通血管、活血化瘀的功效,改善了患者的微循环,减轻了症状,减缓了并发症,从而提高患者日常生活能力,使患者可以更好地融入到日常生活中,提高了生活质量。从最早记录的《内经》开始,就将脑梗死归属于“中风”的范畴,基本的病机为气血逆乱、阴阳失衡,与脑、心、肝肾均密切相关,而早在《灵枢·口问》中就有记载耳部与脏腑经络存在着密切的关系,这正与虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压疗法的疏通经脉、通经活络的功效相契合,起到了调理脏腑、梳理阴阳气血、促进气血流通,平息肝风、化瘀、通络、消痰等作用,助力整体机能恢复[24-25]。

3.2虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压可有效改善负性情绪,减轻焦虑抑郁 脑梗死不良的预后还造成了严重心理压力伴随着焦虑抑郁等负性情绪,进而影响康复,而中医在有效减轻负性情绪,提高患者治疗积极性改善康复中起了重要作用。本研究结果显示,虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压显著降低了焦虑抑郁评分,舒缓了心理压力,而虎符铜砭刮痧组与常规组干预后抑郁评分无统计学差异(P>0.05)。分析其原因可能为样本量小或者受刮痧治疗后,患者虽产生了极大的舒适感,但其是否对机体中枢神经系统的调节起作用,目前相关研究较少还需进一步研究。陈笑银等[26]研究耳穴压豆疗法对慢性心力衰竭患者焦虑抑郁情绪结果相同,均减轻了焦虑抑郁情绪,提升了生活质量。这可能是因为,传统常规护理一般将常规治疗放在治疗的顺利进行上,一定程度上忽略了心理疏导,而脑梗死患者由于疾病的不适,致气机失调而产生的忧思、惊恐等悲观情绪[27],正和中医理论中耳穴贴压安神、调畅情志、调节脏腑的功能。其中本研究选取的内分泌穴可改善内分泌系统及自主神经功能,肝穴能疏肝理气,心穴能宁心安神,耳背肾穴可滋肾水,多穴位联合刺激共同调节脏腑阴阳、疏肝解郁、调和气血等,最终改善患者负性情绪,利于机体平衡恢复。

3.3虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压可改善微循环,调节机体免疫抗炎系统 目前研究[28-29]已证实脑部血管缺血一旦造成,便迅速引起炎症级联反应,导致大量白细胞进入脑血管造成浸润,这些白细胞会分泌大量促炎细胞因子,造成不可逆的神经元损伤、凋亡或坏死,多种炎症因子参与了脑梗死发生发展的过程且与疾病的预后相关。与本研究结果相似,相关研究[30-32]均证实了刮痧能显著降低促炎因子CRP 、TNF-α、IL-1和IL-6水平,且在恢复期升高抗炎因子IL-10水平,调节免疫炎症系统,改善其相关因子水平,促进新陈代谢,从而促进康复。促炎因子均在急性期大量表达,CRP 、TNF-α发挥神经毒性作用,损伤血管内皮细胞,刺激炎症反应的发生;IL-1、IL-6促进免疫细胞生长、分化和增殖,促进炎症反应;而IL-10具有保护脑神经和营养神经细胞的双重作用,抑制炎症反应,从而起到神经保护作用。刮痧使充血部位血液交换增加,促进新陈代谢,有利于杀菌及炎性渗出物的吸收,同时刮痧使吞噬细胞增加,淋巴循环增强,加快了受损组织的修复、更新与功能恢复。

综上所述, 虎符铜砭刮痧联合耳穴贴压疗法提高了脑梗死患者的疗效,提升了日常生活能力和生活质量,减轻了负性情绪,调节了免疫反应,有利于患者的康复,且安全有效,可一定程度代替药物治疗,值得临床推广及应用。