中青年急性心肌梗死患者不同阶段心理社会适应体验的质性研究

唐琪 柏晓玲 楼婷 韦清 成忠莎

(1.贵阳市第二人民医院 护理部,贵州 贵阳 550081;2.贵州护理职业技术学院,贵州 贵阳 550022;3.贵州省人民医院 A干医科 B急诊科 C心外科,贵州 贵阳 550002)

近年来,我国心血管病患病率及死亡率持续增加,每年死于心血管病的人数高达400万,占人口总死亡率的40%以上[1]。心血管病中最常见的是冠心病(coronary heart disease,CHD),其中有1/2以上死于急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)[2]。AMI发病快、病死率高、预后差[3]。同时,年轻人群AMI的患病率有上升趋势[4]。研究[5]数据显示:中青年AMI患者约占5%～30%。Gao等[6]研究显示:≤45岁的ST段抬高型心肌梗死患者在接受介入治疗后,30 d的全因死亡率达1.7%。中青年作为社会、家庭的重要组成部分,在罹患AMI后,面临着经济、社会各方面的压力,同时在康复过程中面临许多心理社会问题的挑战[7],易造成不良的心理社会适应。Londono等[8]研究表明,心理社会适应是一个动态连续的过程,内外部的互动反映了个体在适应这一过程中的改变,受自身和环境的影响,其主要特征是变化、过程、连续性、互动和影响,强调个体的主观性,对其行为、疾病预后等均有影响。而以往的研究多以量性研究为主,忽略了患者的主观感受和体验。因此,本研究通过对中青年AMI患者进行半结构式访谈,描述患者从入院诊断AMI、接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)至术后康复出院回归家庭及社会的真实心理体验,为构建针对性的心理干预方案提供现实依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,依据患者的一般情况(年龄、性别、婚姻状况等信息)以最大差异抽样策略[9]选取研究对象。选取2021年8月-2022年2月贵州省某三甲医院中青年AMI患者为研究对象。纳入标准:(1)首次罹患并符合AMI诊断标准[10]且成功施行PCI的患者。(2)年龄:18～59岁[11]。(3)意识清楚且无记忆力障碍,能自由清晰的交流和表达。(4)无精神疾患。(5)知情同意,自愿参与访谈。本研究已获得医院伦理委员会批准(伦理批号:[2020]59号)。样本量以资料饱和为原则[12]。本研究共访谈10例患者,无失访。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2方法 采用现象学研究方法[12]开展研究。根据研究目的初步拟定访谈提纲,并选择2例中青年AMI患者进行预访谈,根据预访谈情况和课题组反复讨论,从而调整形成正式的访谈提纲。出院前1天访谈提纲:(1)请谈谈您被诊断为AMI的感受?(2)请谈谈您做完PCI手术后的感受?(3)您目前有什么事是比较担忧的?您如何看待AMI的预后?出院后30 d访谈提纲:(1)您出院后哪些方面(如心理、工作、生活)发生了变化?造成了什么影响?(2)关于这些变化和影响,您是如何应对的?(3)关于疾病的康复,您目前有什么想法或需求吗?

1.3资料收集 采用半结构式访谈法进行面对面或电话访谈,访谈时间为患者出院前1天和出院后30 d,共访谈2次,2次访谈对象一致。本研究中第1次访谈均在心内科病房接受面对面访谈,第2次访谈6例受访者接受电话访谈,其余4例受访者在心内科病房接受面对面访谈,现场除研究者与受访者外无其他人员。访谈时间为30～45 min。访谈前,向受访者介绍本次访谈的目的,获得其同意。访谈过程中,研究者全程录音并记录,对访谈的音频和记录资料实施专人管理。整个访谈过程均由研究者独立完成。

1.4资料整理和分析 访谈结束后尽快将录音转录为文本(24 h内),并进行整理和完善,如有疑问或不清晰之处,则与研究对象再次确认。采用Colaizzi 7步分析法[12]对访谈资料整理分析。2名研究团队成员对原始资料进行整理和核查、并进行编码、分类和提炼主题。意见不一致时,可通过小组讨论达成共识。

2 结果

2.1疾病诊断阶段:AMI事件发生或疾病诊断明确时

2.1.1主题1:怀疑与否定 最初,患者在没有心理准备或准备不充分的情况下,对于被诊断为AMI的现实,几乎都无法理解和接受,且呈现否定态度。P5:“我当时心里面非常不能接受,很怀疑,想破脑袋都想不通自已为什么这么年轻就患了这个病,心里面一点都不想承认自己得了这个病(皱眉、低头)。”P7:“医生说我是急性心梗,当时吓坏了,心里面一直在重复一个声音:我不是、我不是,我怎么可能会得心梗呢?绝对不可能是。”

2.1.2主题2:恐惧与焦虑 AMI发病急、病死率高,患者在面对疾病时承受巨大的心理压力,短时间内无法适应。大多数受访者表示胸痛易让他们出现烦躁不安或濒死感,从而产生恐惧、不安与焦虑等负性情绪。P3:“很焦虑啊,反正就是非常焦虑,晚上睡都睡不好,还总是联想这个病会不会突发情况死掉,想到这里心里面都打颤颤,哪个都怕死嘛!”P9:“我当时听到是这个病有点怔住了,突然觉得整个人的世界观都崩塌了,想到起自己这辈子是不是就这样完了,心里面很害怕、很恐慌。”

2.2PCI术后阶段:患者行PCI术后病情稳定

2.2.1主题3:接受信息不足 PCI手术作为AMI治疗最关键的手段。多名受访者表示对PCI相关知识缺乏,特别是手术效果未得到认证时,患者会对疗效产生怀疑,易出现焦虑、紧张等情绪。P5:“我做完支架手术还觉得胸口这块儿有点闷,血压也比做手术之前高些,会不会是因为手术没做好啊,而且做手术这只手具体怎么活动比较好呢?”P7:“我手术是做完了,但是我整个过程非常紧张,不晓得手术的风险和整个的手术过程是怎样的,也不晓得安了支架后该怎么活动和吃东西!”

2.2.2主题4:术后不舒适感减轻或消失 PCI是目前AMI最主要的治疗手段,可降低患者的病死率,改善患者的心功能,具有较高的安全性及有效性。P1:“做了支架手术后就觉得胸口不痛了,但偶尔还是有闷闷的感觉,不过胸口不痛了我就很开心(抿嘴微笑)。”P4:“没有胸痛胸闷了,但是感觉有一个小东西在心脏里面,不过总的来说手术对我的帮助还是很大的。”P8:“做完手术的时候就觉得自己好了,能恢复了,没有痛了,很开心。”

2.3出院准备阶段:患者病情稳定、结束相关治疗至办理出院

2.3.1主题5:接受与认同 部分受访者表述在经历了整个治疗过程后,患者逐步从最初的怀疑否认过渡到接受现实,开始认同自身的变化。P2:“经过这段时间的治疗,我慢慢的接受了自己患病的事实,我相信出院以后会恢复好的!”P9:“既然发生了,就要学会接受,担心也没什么用,成年人也没法去矫情什么,要承认自己身体就是不如以前了,换个角度想也挺好,以后可以多花时间在自己的健康上。”

2.3.2主题6:对未来的担忧

2.3.2.1疾病康复不确定感 部分受访者担心身体及心脏功能是否能恢复到发生AMI之前的状态。P2:“我最担心的就是,我的身体还能不能像以前那样跑步、工作都不受限制啊,我就怕得心脏病以后想做的事情都做不了。”P6:“这心里面总感觉闷闷的就觉得没底,虽然经过了治疗,也做了支架手术,但就是害怕恢复不到以前的那种状态了。”P10:“放了支架是不是所有问题都解决了,出院之后我是不是按时吃药、注意饮食等,心脏就能够恢复得很好呢?”

2.3.2.2再次复发的担忧 AMI发生后,可通过手术或药物治疗改善患者心功能,但出院后仍有部分患者发生心血管不良事件,如:再梗、复发等。P1:“这次心梗我真的是怕了,最担心的是疾病复发,我怕再次发生心梗就医不回来了,我隔壁床就是复发进来的,昨天严重了都转重症监护室了。”P3:“我担心一不小心就胸痛,毫无征兆,这次就是突然胸痛来的,万一复发了我该怎么办!我心里面真的有许许多多的担心与顾虑,总之就是不想再发生一次AMI了。”

2.4调整与适应阶段:患者回归家庭及社会至AMI后1个月

2.4.1主题7:面临的心理社会适应挑战

2.4.1.1角色转变 罹患AMI后,从一个正常人变成了病人,降低了劳动和工作能力,中青年患者作为家庭及社会的重要角色崩塌,内心逐渐变得敏感和脆弱。P2:“现在突然成为了一个病人,心里面觉得自己是不是以后的人生都要完蛋了,毕竟上有老,下有小,自己生病了之后干活没有以前厉害了,觉得自己拖累了家庭(用手捂额头)。”P8:“我现在生病了,和朋友的交流减少了,和家人的矛盾感觉无形中增加了,工作也没有以前做得好了,觉得自己现在不像一个正常人,像一个随时需要帮助的弱者。”

2.4.1.2生活方式的改变 患者患病回归家庭及社会后,更加注重对自身健康的管理,如有效控制高危因素、减少各种症状的发生、积极预防疾病复发。P1:“我现在尽量把烟酒都戒了,现在生病了才知道抽烟是真的不好啊(哎)!还有就是没有熬夜了,以前喜欢熬夜,还喜欢打麻将,现在基本都早睡早起,饮食也吃得比较清淡,生病前吃饭口味比较重,还喜欢吃肥肉,估计这次生病与这些都有关系,现在都在慢慢改变了。”P6:“现在饮食也渐渐控制了,不像之前那么肆无忌惮的吃东西了,比如宵夜、喝酒这些基本都没有吃了,以前饮食偏咸,还喜欢吃肉,导致自己长胖,还有高血压,我现在都在积极的去控制了。现在每天都运动30 min左右,我要减脂减重,争取减回到正常体重。”

2.4.1.3岗位胜任力 罹患AMI后,患者心功能受损、心脏供血减少,这让患者花更多的时间和精力去关注自身健康水平;且患病后体力减弱,身体活动受限,疲乏倦怠感增加。P4:“我现在工作时经常感觉体力不够用,精神不集中,没有以前工作效率高,哎!”P6:“公司领导觉得我不能胜任这个岗位就把我解聘了,因为是心脏病,觉得我累不得,怕我完成不了工作(眼睛含泪)。”P10:“我调离了原来的工作岗位,现在干后勤工作,虽然工作量减少了,但还是觉得自己体力大不如前,没有以前的工作效率高,觉得自己放在工作上的精力根本就不够用,有时候一天完成的工作我需要两天才能完成,都害怕时间久了,自己还能不能胜任这份工作。”

2.4.2主题8:采取的态度及应对方式

2.4.2.1小心谨慎的态度 大部分受访者描述小心谨慎是防止再次发生胸痛,也害怕感冒、情绪激动等诱因会再次诱发AMI。因此,他们在生活中都会很小心谨慎,刻意地去注意自己的行为和情绪,会提前评估各种行为及事件的风险程度。P4:“平时生活很随意,现在生病了,很多东西都尽量不吃,做事情也非常小心,比如避免干重活,出门穿衣服穿得多,怕感冒,而且我现在尽量做到不生气。”P10:“现在自己经历了生病之后,变得比以前更重视自身的健康,以前有一点小病都拖,现在有点问题就非常注意,医生说不要感冒和情绪激动,但就因为这样,做什么事都很小心翼翼。”

2.4.2.2积极面对 经过住院治疗病情稳定以及回归家庭及社会后,患者慢慢对疾病有了足够的认识,会为重获新生而庆幸。并在该过程中,看到了事物发展积极的一面,选择勇敢面对。P4:“活着总比入土好,过去还有抵触情绪,现在经过出院这段时间以来,慢慢的已经接受和面对,偶尔出去旅游,放松心情,觉得生活也还过得不错。”P7:“我最开始也想不通,不过没办法啊,既然发生了,硬着头皮也要上,莫要怕!现在已经慢慢放宽心了,想多了也没用,还不如积极摆正心态、养好身体才是大事。”

2.4.2.3回避 部分受访者表示不愿和太多人提及自己的疾病,或是与人交流过程中尽量避免谈论与自己疾病相关的事情,亦或是谈论少、转移话题。P1:“我这个人有时候比较自负,自尊心也较强,不喜欢听到别人讨论疾病相关的问题,觉得这是个敏感话题,或者别人谈到心脏病的话题,我就尽量回避,不和他们交流。”P9:“不想谈论疾病主要还是因为担心别人对我的看法,比如说他们觉得你生病了,会给你打上一个身体素质不好的标签,之后有事情需要考虑某些条件的时候会首先把你排除在外,相对来说机会就减少了。”

2.4.3主题9:心脏康复需求

2.4.3.1社会支持的需求 良好的社会支持能够提高患病后的心理社会适应水平,大多数受访者表达了离不开家人、朋友及社会的支持。P7:“我的家人、朋友都很关心我,也经常开导我,觉得现在我目前的任务就是先恢复身体,确实是蛮关心我的,我都觉得有点愧对他们,但是他们的支持给了我莫大的动力。”P8:“家人对我非常的照顾,生病了才知道自己真的离不开他们。”P10:“我现在经常和身边的人交流谈心,有很多事讲出来,听听别人的意见就想通了。”

2.4.3.2延续性护理服务的需求 访谈过程中,几乎所有受访者都表达了有延续性护理服务的需求,如出院后的运动、用药、饮食及心理咨询等方面,均有不同层面的需求。P2:“我希望医院能有一个咨询平台,因为总不能每次有一点事情就去医院挂号问医生;还有就是对AMI这个病不了解,比如能干些什么活、要注意些什么?上网去查又不清楚别人说的是真是假,希望能对我们进行长期的随访,起码出院后1～3个月这些。”P3:“我希望有专业的咨询平台,出院后可以提供系统化的指导,包括运动指导、心理指导,其次有什么方法可以改善睡眠质量,帮助戒烟等。”P5:“有专业的人员辅导疾病相关知识,比如在家怎么有效运动、如何合理的饮食,如何缓解焦虑,这些都不太清楚。总的来说,就是希望有一个心脏保养手册,指导我们怎么做。”

3 讨论

3.1充分认识并关注中青年AMI患者的心理及行为反应,加强情感与信息支持 姜乾金教授[13]提出的心理应激多因素作用模型表明,个体在应激反应的整个过程中,受个体的认知、性格、应对方式等的影响,共同影响其心理反应及行为反应。本研究结果也表明患者不同阶段的心理体验受其自身特征及环境的影响,从而产生不同的情感认知及应对方式。因此,要密切关注患者不同阶段的心理感受及反应,并明确其中的护理问题,从而为制定干预方案提供依据。另外,受访者也表达了自己罹患AMI后的一系列心理感受及变化过程,在不同阶段均有不同层面的心理社会适应问题。在确诊AMI后,普遍存在疾病认知不够,如疾病的治疗及预后、心脏康复等问题,这与过去的研究[14]结果相似;在疾病的恢复期仍有不同程度的担忧,比如害怕疾病复发、支架断裂、未来生活等的担忧。因此,医护人员要与患者建立良好关系,及时讲解AMI的诱因、临床表现、治疗策略及心脏康复等相关信息,还可建立病友群、鼓励患者之间相互交流,或采用小组或视频宣教的形式加强患者对疾病的认识,一定程度上减轻患者的担忧。此外,护理人员要多正向激励患者,教会患者自我调节的方法,积极寻求社会支持和尽快适应角色转变,从而建立疾病康复的信念。

3.2中青年AMI患者心理社会适应的态度和行为具有个体化特征 心理社会适应不仅是个体心理方面的感受及体验,还表现在应对方式中。本研究中,受访者叙述了患病后采取的态度及应对方式。大多数受访者由于害怕再次心梗,加之患病后体力减弱、长期服药以及生活方式的改变等因素影响其生活及工作,选择回避疾病。个体在面对创伤和心理压力时会出现本能的回避反应,一定程度的回避行为能够保护个体的心理需求。但是,频繁的回避行为会减少获取信息和社交价值[15]。但有部分受访者认为既然疾病已经发生了,应积极面对,而不是回避,这样才能更好地应对疾病所带来的不适应。因此,医护人员应充分评估患者采取的应对方式,积极鼓励并正向引导患者,减少回避行为,指导患者适宜的活动和沟通,制定针对且积极的心理应对策略,从而减轻疾病带来的心理创伤,提高心理社会适应水平,降低再梗及复发的风险。

3.3制定延续性护理体系并提供照护,满足中青年AMI患者多维度需求 Nunes等[16]研究显示:首次发生AMI的患者出院6个月后,75.5%的患者在心理及职业问题、家庭动力、症状及并发症管理问题等方面存在不足。本研究中,所有受访者都描述了出院后延续性护理的需求,希望获得AMI相关的康复知识。研究[17]指出,对AMI患者PCI术后进行合理的健康教育,能够控制危险因素和改善预后。AMI患者风险因素的识别可提高心肌的血流灌注,降低再梗或复发率[18]。由于患者出院后康复多在家中完成;因此,提高中青年AMI患者胸痛意识、改变不良生活方式、识别心血管高危因素的能力尤为重要,能够降低再入院率和促进早期心脏康复。本研究还发现,患者的需求是多维度的,包括社会支持、延续护理的需求。因此,如何满足中青年AMI患者患病后生理、心理需求和社会功能康复,构建合适的心理社会适应延续照护模式是值得深入探讨的方向。提示医护人员可从中青年AMI患者的多维度需求出发,利用医院信息化工具和多学科合作方式,搭建合适的健康教育平台,实现“医院-社区-家庭”一体化护理模式。

综上所述,本研究揭示了中青年AMI患者在疾病康复早期的心理变化过程及体验。结果提示医护人员应加强对心理社会适应的理解,结合中青年AMI患者PCI术后心脏康复、社会支持等的需求,进行相关的指导。同时,重点关注中青年AMI患者疾病不同阶段的心理社会适应变化过程,积极发展延续性照护模式。但是,本研究在其他独立性因素角度的分析探索及访谈的时间节点还存在不足,在今后的研究中,应增加访谈的时间节点,将患者的个体化特征与内心真实感受相结合,深入探索其心理体验过程。