慢病患者居家应用中医适宜技术促进及阻碍因素的质性研究

宁婧 张勇勤 崔娜 蒋冠华 周一帆 张世远

(1.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;3.河南中医药大学护理学院,河南 郑州 450046)

中医适宜技术是指安全有效、成本低廉、简便易学的非药物治疗方法,不仅可以作为疾病治疗的一种辅助疗法,一些操作简便的技术如拔罐、刮痧、艾灸等还适合在家中进行疾病预防保健[1]。慢病患者作为中医适宜技术的主要受益群体,居家应用的需求旺盛[2-3]。中医适宜技术居家应用会受到多种因素影响,因此使用尚不广泛。目前仅有少数学者在进行延续性护理服务时,选择居家应用该类技术[4-6],但对于在居家应用中受到哪些因素的影响鲜见文献报道。能力、机会、动机-行为模型(capability,opportunity,and motivation-behaviour model,COM-B model)是一种用于分析行为的影响因素和潜在作用机制的理论模型,此模型认为行为的发生需要3个基本条件:能力、机会和动机[7]。COM-B模型可以帮助了解个体行为的发生机制和影响因素,并确定需要改变什么才能使期望的行为发生[8-9]。本研究采用质性研究方法,探讨慢病患者居家应用中医适宜技术的影响因素,为推动中医适宜技术在居家环境中更好的应用提供参考借鉴。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,选取2021年10-12月于郑州市某2所三级甲等中医院慢病门诊就诊的患者为访谈对象,纳入标准:(1)年龄18～80岁。(2)小学及以上学历。(3)经临床医生诊断至少患有1种慢性疾病,病程≥1年。(4)对中医适宜技术有一定认知和需求。(5)疾病状态处于稳定期,能够正常沟通交流。(6)自愿参加本研究。排除标准:(1)合并其他严重躯体疾病。(2)在智力、听力、精神状态方面有缺陷,不能配合访谈者。样本量以访谈过程中资料达到饱和,没有新的主题出现为止,共纳入22例患者。研究对象一般资料,见表1,扫二维码获取。

1.2方法

1.2.1制定访谈提纲 在文献检索的基础上基于COM-B模型初步拟定访谈提纲,经过专家咨询、预访谈后修改最终形成访谈提纲如下:(1)您可以谈谈对中医适宜技术的理解吗?(2)您认为中医适宜技术的优势/劣势是什么?(3)您认为中医适宜技术的使用给您带来了哪些影响?(4)您有居家应用中医适宜技术的经历吗?(5)您选择在家中应用中医适宜技术的动机是什么?(6)有哪些因素会影响您选择居家应用中医适宜技术?(7)您的亲友、医护人员等对您选择居家应用中医适宜技术有哪些影响?(8)您对中医网约护士服务怎么看?推广它有哪些挑战?

1.2.2资料收集方法 采用半结构式访谈的方法收集资料。研究者在研究开始前进行系统的学习与培训,充分掌握质性研究方法。访谈形式为面对面,地点安排在私密的办公室。访谈前告知受访者此次访谈的目的及内容,征得受访者同意后对访谈过程进行录音,签署知情同意书。访谈时间控制在20～30 min。访谈过程中鼓励受访者表达自己真实的想法和感受,同时注意观察和记录其非语言行为。直至没有新的访谈主题出现、资料达到饱和时停止访谈。

1.3资料分析方法 采用Mayring的质性内容分析法对资料进行整理与分析,包括“归纳”和“演绎”2个步骤[10-11]。访谈结束后24 h内对访谈录音进行转录,由2名研究人员分析同一份资料,比较各自所得结果。对反复出现的有意义的观点进行编码,形成条目。基于COM-B模型引入研究,界定条目定义,依据条目定义分析文本和收集编码;不符合条目定义的内容,形成新条目。确立主题出现困难时,由3位研究者进行讨论。

2 结果

2.1主题一:能力因素

2.1.1知识与技能 部分中医适宜技术操作简便易学,患者掌握了一定的知识与技能,会增强其使用信心。P15:“中医技术都比较简单,我们在医院住院的时候看着都会了,自己在家也能做。”P2:“你像拔罐、艾灸这些都很容易,会了自然就自己试试。患者对于中医适宜技术操作方法掌握不足,且认识到操作不当会存在安全隐患,从而阻碍其居家应用。”P11:“我觉得位置、温度、手法应该都是有要求的,穴位也找不准,自己做效果肯定大打折扣。”P14:“自己对这方面了解比较少,好多操作方面的也不太懂,害怕万一操作的不准确再出什么问题。”

2.1.2中医养生保健意识 中医养生保健意识较强的患者常主动且善于获取中医适宜技术相关信息,并运用其维护和促进自身健康。P9:“我平时在家没事就听广播,广播里都会讲怎么做,有空就自己在家做做,这病也就是靠自己保养。”P12:“我就是对中医很感兴趣,平时没事就自己去学,在家就给自己、给老伴儿都做做。”患者对于中医适宜技术缺乏全面的认识,中医养生保健意识不强,居家应用积极性也会降低。P3:“我觉得没有什么不舒服的地方我可能就不会去做保健,太麻烦。”P4:“没想那么多的,保健有用吗?什么时间不舒服了吃药打针就行了。”

2.1.3疾病控制情况 慢病患者往往需要长期治疗,对于疾病控制情况较差、不适症状较明显的患者选择居家使用中医适宜技术的意愿会增强。P12:“那段时间我腰疼我儿子给我买了艾灸盒,灸完热热的觉得挺舒服,我就一直用。”P11:“我觉得像我的这个病就很适合艾灸,平时不舒服的时候我就会在家用一下,不用还感觉不习惯呢。”患者认为疾病处于稳定期且无明显的不适症状,则降低居家应用中医适宜技术治疗或保健的积极性。P12:“一不疼痛就感觉好了,就不想做了,啥时候疼狠了,再开始。”

2.2主题二:家庭环境因素

2.2.1环境条件 患者认为家是自己熟悉的环境,居家环境会使人心态放松,降低紧张感,从而倾向于在家中接受中医适宜技术。P17:“在医院里总感觉是来治病的,在家的话会有一种很放松的感觉。”P8:“你在自己家感觉不一样,环境也熟悉,医院里老弄的紧张兮兮的。”部分患者认为在家中缺乏治疗的氛围,且卫生条件达不到标准,不适宜进行操作。P4:“来医院更有氛围,感觉就是来治病,家里毕竟让人去不太方便。”“在医院里那种操作台都是护士定期消毒打理的,家里乱七八糟的,都没个地方放东西的,不卫生。”

2.2.2时间因素 居家应用中医适宜技术可以节约时间成本,成为患者尤其是在职患者的促进因素。P10:“自己在家时间比较自由,啥时候有空啥时候就做了,你到医院还得挤大块的时间。”P6:“我平时很忙,如果去医院治疗一天时间都没有了,如果有专业人员能上门的话,更方便。”患者在回归社会与家庭后,受诸多因素影响易淡化患者角色,从而缺乏时间去专注于疾病治疗。P9:“回到家之后就想不了那么多了,每天买菜、做饭、接孙子……”P15:“每天上班,下了班还要管孩子,上有老下有小的,哪顾的上啊。”

2.3主题三:社会环境因素

2.3.1服务费用 费用是患者最为关心的问题之一。部分患者能够认识到中医网约护士服务的价值,可以接受一定范围内的价格上涨。P17:“人家这么远来了,适当收费都能接受。”P11:“人家也有成本啊,贵点也不是不能理解。”上门服务费用较高且尚未纳入医保报销范围是多数患者的阻碍因素。P20:“费用这方面承受不了,专业的人员上您家操作肯定收费就高,那我还不如自己去医院,医保还会给我报销一部分。”

2.3.2服务水平 中医网约护士服务尚处于探索阶段,患者了解不够,对操作人员的资质、技能、态度与服务效果息息相关的因素尚存在较多顾虑。P5:“来医院看病,哪个护士扎针好,哪个护士服务态度好,有选择余地,但是在家中你不能选择。”P3:“还是担心上门服务的人员,害怕他们技术不娴熟的话可能会影响效果或出现一些事故。”

2.3.3社会支持 得到家人朋友、医护人员的支持可以鼓励患者居家使用中医适宜技术。P20:“我的一个朋友非常懂这个,他每天给我讲应该怎么做啊,有哪些穴位……”P9:“护士长给我说的,让我回家没事也可以坚持用中药泡脚,这样对于我下肢循环改善很有帮助,我就一直坚持。”部分患者缺乏社会支持以及获取社会支持的途径,对于居家使用中医适宜技术的意愿也会降低。P13:“没啊,家里都没人懂这个,也没人教我,我自己搞不来。”P14:“在医院都没人教过我,大家都这么忙的。”

2.4主题四:动机因素

2.4.1获益感 患者在居家应用中医适宜技术的过程中感知到其带来的益处,从而促进行为改变。P11:“之前我挺怕冷的,做了这些之后就感觉不是那么怕冷了,身体素质也比原来提高了,所以我要是没事了就自己在家做做。”P10:“我没事就让闺女在家给我拔拔罐,拔完之后整个人可轻松了。”部分患者认为中医适宜技术对自身防病治病作用不明显,从而导致依从性降低,缺乏长期坚持的动力。P21:“自己在家做的感觉没啥效果,费时费力的,自然就不想整了。”P1:“有时候天天坚持着用,感觉效果也不是很明显。”

2.4.2对中医适宜技术的信任度 很多患者相信中医,愿意坚持治疗,促使其选择居家应用中医适宜技术。P6:“我是非常相信中医,我觉得对于这种慢性病来讲就是通过长期的潜移默化地影响去治疗吧。”P18:“过去的人都用中医看病,俺的亲戚朋友用中医刮痧拔罐,能美容减肥,感冒都少了。”部分患者认为中医适宜技术有其自身局限性,从而降低技术信任度。P5:“我感觉中医的(技术)相比较来说西医见效慢,你得坚持着弄好久。”P4:“中医理疗这方面就是一个配合治疗吧,感觉还是要吃药输液,它替代不了。”

3 讨论

3.1缺乏知识与技能是阻碍患者居家应用中医适宜技术的能力因素 阻碍患者居家使用中医适宜技术的一项重要因素就是缺乏相关知识与技能。宋坤等[3]研究表明,患者对于中医治疗的理论及机制了解不足,对中医适宜技术认知度低、接受度低对其需求有较大的影响。推广居家应用中医适宜技术可以满足不同类型、不同层次、不同偏好人群的服务需求,然而对中医适宜技术缺乏正确认识,认知度和接受度低是制约其发展的重要因素[12-13]。未来应加强中医适宜技术在居家应用的科普与宣传,线上线下相结合开展健康宣教与居家操作的培训指导,科学的规范居家使用。虽然部分中医适宜技术操作简单易学,但患者或家属是未经培训的非专业人员,对于相关知识与技能掌握不充分、不全面,在评估和实施过程中更容易产生偏差,从而产生一定的安全隐患。因此,使用前应指导患者提高安全操作意识,尤其注重适应证与禁忌证、操作要点的指导。随着科技的发展,一系列便携式治疗器具如便携式艾灸盒、真空罐等应运而生[14-15]。其不仅方便易操作,还可以最大限度地保障治疗效果,适合推广患者居家应用。

3.2缺乏信任度是阻碍患者居家应用中医适宜技术的动机因素 个体的动机能够直接对行为产生激励作用,从而促进行为改变[7]。患者对于中医信任度越高,在应用过程中受益越多,其使用的内在动机就越强,就越激励其使用;反之则会阻碍其使用。马茜等[16]在苏州市社区居民中医药应用现状调查和需求分析中发现,部分居民认为中医方法的疗效机制没有西医方法明确,疗程长,导致对中医适宜技术缺乏信任,从而利用率不高。“起效慢”“疗效不显著”一直以来都是阻碍患者选择中医适宜技术的重要因素,使患者缺乏信心,影响对于技术的接受与认可[17]。因此,医务人员应研究经典、创新技术、更新方法并取长补短,提高中医适宜技术的疗效,从而提升患者对于该类技术的信任度,激发其使用动机,提高居家应用的意愿,更好地发挥中医适宜技术在疾病防治与健康促进方面的作用。

3.3互联网服务机制有待完善是阻碍患者居家应用中医适宜技术的机会因素 目前郑州市“互联网+护理服务”的推广尚处于初级阶段,王隐郁等[18]对32名郑州市民访谈发现,没有人使用过网约护士服务,服务普及度和接受度较低。本研究所有受访者均未接受过网约护士服务,但部分患者表示有相关需求,对于此类服务开展存在许多顾虑。中医适宜技术能在医院、社区开展,一直以简、便、验、廉的特点为广大居民所接受,而上门服务还需综合考虑交通成本、信息技术成本、护士劳务技术价值和劳动报酬等因素,服务费用增加,在一定程度上降低患者接受度[19]。未来应推动“互联网+护理服务”机制完善,对网约护士服务列入基本医保支付范畴进行研讨,合理制定服务费用,消除价格阻碍因素;同时服务提供机构应做好线上、线下健康教育,提高服务人员数量和技术熟练度,提高服务可及性、安全性、可选择性,从而更好推广中医适宜技术的居家应用。

综上所述,本研究采用描述性质性研究的方法,以COM-B模型为框架,提炼出慢病患者居家应用中医适宜技术行为的促进因素与阻碍因素,主要体现在:一方面缺乏技术使用知识与技能,技术信任度有待提升,从而影响接受度;另一方面“互联网+护理服务”平台尚未健全,服务未纳入医疗保险范畴,使有需求的患者望而却步。为了更加深入地探究慢病患者居家应用中医适宜技术的促进与阻碍因素,本研究选择在2所中医院慢病门诊就诊的患者为研究对象,样本代表性受到影响。未来可以在社区进行更广泛的混合性研究,提高研究结果的推广度和适用度。