我国医疗损害伤残评判标准的“二元化”问题实证研究

任王静 王英杰 伍玲 王刚

在医疗损害案件中，因我国伤残鉴定存在多个标准，以致相同伤情常会被评定为不同的伤残等级，进而使得残疾赔偿金不同。这已成为众多案例争论的焦点之一，影响了社会稳定和司法权威。为统一鉴定标准，2016 年4 月18 日国家安全部、最高人民法院、最高人民检察院、司法部和公安部联合发布了《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级》）,自2017 年1 月1 日起施行，要求司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《分级》；而由原卫生部制定的鉴定标准——《医疗事故分级标准（试行）》（以下简作《试行标准》），则于2017年12月31日不再作为部门规章纳入规范性文件管理。

基于上述情况，从理论上来讲，目前我国医疗损害伤残评判应根据《分级》标准执行。但查阅2020年“中国裁判文书网”所公布的司法案例，仍有相当数量的案例以《试行标准》来评判伤残等级，甚至个别案例因评判标准的争议而上诉至高级人民法院。为了解以《分级》或《试行标准》评判伤残等级的“二元化”现象在我国各地域分布的现状，笔者开展本项调研，并探讨相关缘由。

一、调研资料与方法

（一）资料来源

本研究通过以下检索方式在“中国裁判文书网”中检索：案由为“医疗损害责任纠纷”，裁判日期为“2020-01-01至2020-12-31”，全文检索的关键词为“医疗事故分级标准”。

基层法院文书排除标准：其一，未涉及伤残等级评定、伤残等级判决或残疾赔偿金赔付的案例；其二，伤残等级判决所采用标准未详细说明的案例；其三，伤残等级评定及判决均未采用《试行标准》的案例。中级和高级法院文书排除标准：其一，未涉及伤残评判标准争议的案例，或伤残评判标准是否存在争议未详细说明的案例；其二，伤残等级判决所采用标准未详细说明的案例。文书更新检索日期：2022年1月1日。

（二）收集指标

本研究主要查阅文书的指标为法院层级、法院所在地域、案号、医疗损害致残主要发生时间、医疗损害鉴定机构、伤残等级评定依据的标准、法院判决伤残等级所采纳的标准、法院采纳《试行标准》的缘由等。

（三）资料统计

根据文书检索策略、纳入与排除标准，双人独立查阅文书内容，经核对、讨论后确定最终纳入文书及相关指标。

二、调研结果

（一）文书基本情况

初筛文书451篇，最终入选文书134篇。文书筛选流程见图1，最终入选文书地域分布情况见图2。

图2 入选文书地域分布情况图

（二）基层法院文书特征分析

最终纳入研究的文书111 篇，所有案例均经过医学会或司法鉴定机构鉴定。考虑到法规过渡阶段的争议性，我们提取出医疗损害发生时间为2018年及之后的文书，共57篇，占比为51.35%。将这57篇文书进一步分析提示：其一，首次医疗损害鉴定由医学会鉴定的有36 篇，由司法鉴定机构鉴定的有21篇；其二，6篇文书评定所依据的标准不详，1篇文书同时依据《试行标准》和《分级》进行评定，50篇文书评定所依据标准为《试行标准》，其中鉴定结论直接描述伤残等级的有41篇、不构成伤残的有1篇、只评定医疗事故等级而未描述伤残等级的有8篇；其三，因伤残等级评判事宜而再次进行鉴定的文书有8篇，再次鉴定所依据的标准均为《试行标准》；其四，法院采纳《试行标准》的缘由见表1。

表1 基层法院采纳《试行标准》缘由

（三）中级法院文书特征分析

最终纳入研究的文书20 篇，其中1 篇文书显示二审法院判定原审适用《试行标准》存在不当之处，发回原法院重审；19 篇文书的二审法院均采纳《试行标准》。

同样，我们提取出医疗损害发生时间为2018年及之后的文书，共7篇，占比为35.00%。将这7篇文书进一步分析提示：其一，首次医疗损害鉴定由医学会鉴定的有2 篇，由司法鉴定机构鉴定的有5 篇；其二，1 篇文书评定所依据的标准不详，6 篇文书评定所依据标准为《试行标准》，其中鉴定结论直接描述伤残等级的有2 篇、不构成伤残的有3 篇、只评定医疗事故等级而未描述伤残等级的有1篇；其三，因伤残等级评判事宜而再次申请鉴定的文书有5 篇，但法院均未准许；其四，法院采纳《试行标准》的缘由见表2。

表2 中级法院采纳《试行标准》缘由

（四）高级法院文书特征分析

最终纳入文书3 篇，医疗损害发生时间均介于2018 年之前，占比为100%，法院均采纳《试行标准》，采纳缘由分别为：相关部门未明确《分级》是否适用于2017 年1 月1 日前发生的医疗损害鉴定；再审申请人所提供的证据并不能直接说明鉴定意见对患者的定残错误；再审申请人诉请金额的计算与伤残等级鉴定并无关联。

三、讨论分析

（一）医疗损害伤残评判标准“二元化”的由来

我国医疗损害的鉴定机构有两类，一是由医学会主导的医疗损害鉴定，具有专业性强的优势，但其公正性受到一定质疑；二是由司法鉴定机构主导的医疗损害鉴定，虽更具有公正性，但因其专业性、逐利性亦备受质疑。依据“司法部对十三届全国人大二次会议第1034 号建议的答复”可知：2019 年全国经司法行政机关登记管理的法医类司法鉴定机构有2000多家，能够开展医疗损害鉴定事项的机构仅有390 余家，占比不到20%。[1]同时，医疗损害司法鉴定也是司法鉴定中争议最多的一类。为保障医患双方合法权益，国务院令第701号《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简作《条例》）于2018 年8 月31 日发布，该《条例》最终确定了“由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定”的医疗损害鉴定模式，虽然其首次从法规层面肯定了医疗损害鉴定机构的“二元化”模式，但实际上上述两种模式之存在及发展已久，在《条例》出台前便已形成其各具特色的鉴定模式，这其中亦包括医疗损害伤残评判标准的差异，即以《分级》或《试行标准》评判伤残等级；其中，《试行标准》由原卫生部制定、自2002年9月1日开始实施，《分级》由国家五部委联合发布、自2017年1月1日开始实施。

（二）现行法规对医疗损害伤残评判标准的规定不统一

国家五部委联合发布的《分级》中明确指出：司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《分级》。国家卫生和计划生育委员会公告2018 年第1 号文件已明确公告：《试行标准》于2017年12月31日起不再作为部门规章纳入规范性文件管理。2018年7月4日国家卫生健康委员会在其官网《健康提示》栏目中发布的文章亦明确指出《试行标准》这项规章已被废除。

综上，《试行标准》自2018年起已不再是有效法规，然而，查阅由中华医学会发布的《医学会医疗损害鉴定规则（试行）》（〔2021〕33 号），其第二十五条却明确指出：构成残疾的，可以参照《试行标准》评定伤残等级。这也就导致了已被废除的《试行标准》在现阶段仍应用于医疗损害伤残等级的评判——似乎仍“有法可依”！

笔者进一步查阅了我国司法部所发布的《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021），其第一条明确指出：本文件适用于医疗损害的司法鉴定，但它并不适用于医疗损害相关的人身损害所致残疾等级鉴定。即该指南回避了医疗损害伤残评定标准适用这一问题。

（三）医疗损害伤残评判标准之应用的地域差异较显著

从本次调研结果可知，应用《试行标准》评判医疗损害伤残等级在我国大部分地区均有发生。其中，又以江苏省、浙江省、上海市三地区尤为突出，地域差异较显著；部分地方法规在伤残等级的评定中起到了引领作用，例如，2017 年10 月30 日，江苏省高级人民法院作出的苏高法电[2017]728号《关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》第六条规定，在最高人民法院明确《分级》的适用范围前，医疗损害鉴定案件涉及伤残等级评定的，仍参照适用《试行标准》，并须在委托书中予以明确，写明“伤残等级参照《试行标准》进行评定”。

（四）医疗损害伤残评判标准差异对现实的影响

由于评判标准不一，同一伤残情形因不同标准而得出伤残等级不一的现象时有发生，如针对“双侧卵巢缺失”这一伤残事项，《试行标准》对应为三级伤残，《分级》对应为三级（未成年人双侧卵巢缺失）或六级（双侧卵巢缺失）伤残，这为医疗损害伤残等级评判带来较大困扰；由于“残疾赔偿金”乃多数医疗损害赔偿的重要组成部分，不同残疾等级直接关乎赔偿金额的多少，因应用标准的不统一将加大医疗纠纷的化解难度，如案号（2020）浙0111 民初3423号、（2020）浙0102民初328号等，司法鉴定机构甚至直接提供两个标准各自对应的伤残等级，最终伤残等级由法院判决。因医疗损害伤残评判标准相关的规定不完善，导致法院审理案件时会出现“同案不同判”的现象。

四、医疗损害伤残评判标准“二元化”问题的对策建议

（一）国家层面应进一步完善医疗损害伤残评判标准的相关法规

从本研究结果及讨论分析我们可知，目前我国医疗损害伤残评判标准有关的法规并不统一，中华医学会及司法部发布的医疗损害鉴定法规存在“各自为政”的现象，[2]部分内容差异较大，在一定程度上造成了医疗损害伤残评判标准“二元化”的现状。早在2018 年，《条例》中已明确指出：医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。时隔多年，由两部门共同制定的医疗损害鉴定相关法规仍未见公布。鉴于两部门参与医疗损害鉴定的行政管理制度、鉴定程序、鉴定人员来源、鉴定经费管控等方面存在较大差异，以及医疗损害司法鉴定从业人员的相对不足、司法鉴定机构在我国各地域的分布不均等现实情况，目前在国家层面建立统一的医疗损害鉴定制度似乎并不现实。因此，笔者建议在国家层面强化顶层设计与整体谋划，注重系统性、整体性和协同性，建立医学会与司法部各自独立、又相互协调的医疗损害鉴定法规。

（二）应建立全国统一、公认的医疗损害伤残评判标准

公平正义是司法的灵魂。《试行标准》自2002年9 月1 日起实施，由原卫生部制定，在化解医疗纠纷中起到了重要作用，但随着社会的发展，[3]部分问题在一定程度上影响了鉴定结论的科学性。《分级》自2017年1月1日起实施，由国家五部委联合发布，其公认度可能略强于《试行标准》，该公告明确要求“司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《分级》”，遗憾的是，国家卫生和计划生育委员会未能参与《分级》的制定，中华医学会最新发布的医会鉴定发〔2021〕33号文件也明确指出“构成残疾的，可以参照《试行标准》评定伤残等级”。由此可见，《分级》的公认度亦有待提高。从葛志强、代滨滨等作者的研究可知，《分级》亦存在需进一步完善之处。[4]从以上可知，任何单方面的医疗损害伤残评判标准并不能满足社会的需要。面对医疗损害伤残评判标准不统一所带来的困扰，[5]近年亦有检察院学者呼吁统一标准。根据《司法鉴定标准化工作指南》（SF/T 0110-2021）中的第8.1 条，司法鉴定标准宜定期（一般为5年）进行复审。笔者建议《分级》复审时，由国务院办公厅牵头，在《分级》原有发布部门的基础上增加国家卫生健康委员会、教育部（高校法医学院）等多方主体参与进行修订完善，最终呈现出一份相对科学、中立、公认的评判标准。