实时右心声学造影在卵圆孔未闭导致偏头痛诊断中应用价值的探析

李晓云

（河北邢台人民医院超声科，河北 邢台 054000）

偏头痛是病因未明的、可反复发作的原发性头部疼痛性疾患，临床通常采取药物治疗联合生活习惯指导干预，以改善患者的病情及生活质量，但停药后存在较高的反复发作风险[1]。因此，早期明确患者偏头痛发生原因，为患者提供个性化治疗十分必要。现阶段，临床对于偏头痛的发病原因仍未完全明晰，但有调查显示，心脏由右往左分流可能是引发偏头痛的主要原因之一[2-3]。而患者的心脏由右往左分流与卵圆孔未闭密切相关，故推测对患者是否存在卵圆孔未闭展开筛查和诊断，能帮助临床医师明确偏头痛发生原因，并及时制定针对性治疗对策。经颅多普勒超声为临床筛查和判断卵圆孔未闭的常用技术，能反映患者脑血管功能状态，但对右心房往左心房分流的显示不理想[4]。近年来，随着临床影像学技术的持续发展与完善，右心声学造影被广泛应用于临床，其可清晰显示心脏由右往左分流的状况，提升卵圆孔未闭的临床检出率及诊断准确性[5]。鉴于此，本研究就实时右心声学造影检查在卵圆孔未闭导致偏头痛诊断中的应用价值展开探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2021 年7 月 至2022 年1 月 本 院 收 治 的不明原因偏头痛患者1286 例为观察对象，其中女739 例， 男547 例；年 龄 区 间26 ～80 岁， 平 均（56.84±11.27）岁；体重指数范围18.6 ～27.4 kg/m2，平均（22.13±1.59）kg/m2 ；病程6 个月～3 年，平均（1.87±0.40）年。纳入标准：入选者是由于偏头痛入院接受诊治，具体病因未明，但临床初步诊断怀疑与卵圆孔未闭有关；接受经颅多普勒超声、实时右心声学造影等检查，并经手术治疗或随访确诊；语言及认知功能正常；知情同意参与研究。排除标准：有传染性疾病者；合并精神疾病者；无法耐受造影剂者；合并脑部肿瘤者；有先天性心脏病、瓣膜性心脏病者。

1.2 方法

（1）经颅多普勒超声：通过彩色多普勒超声诊断仪（无锡海鹰电子医疗系统有限公司生产，苏械注准20172060893，型号：HY-C100）为患者提供检查，设定超声探头频率为3.5 ～5.0 MHz。开始检查时，将探头先放于患者的一侧颞窗开展脑部扫查，可完整且清晰地获得脑部动脉影像图及大脑中动脉血流信号。通过无菌注射器抽取0.9%氯化钠注射液8 mL，先向外推动，推出液体2 mL 后再回抽1 mL 空气，用另一支无菌注射器抽取1 mL 血后准确连接三通开关，将阀门调整好，来回多次推送2 支注射器，使空气和氯化钠注射液充分混匀，获得红色混悬液（内有细小微泡）。进行造影剂配制，完成造影剂配制后，经右手静脉通道将造影剂快速注入，并要求患者于15 s 内做Valsava 动作，以便获得超声频谱信号图；调整探头到对侧颞窗，依据上述操作再次检查。查看超声图像，若能发现患者的任意一侧大脑中动脉的影像图上存在典型信号（呈雨帘征），则判定是卵圆孔未闭（阳性）。（2）实时右心声学造影：检查设备为彩色多普勒超声诊断仪，二维探头的频率设定在1.0 ～5.0 MHz。告知患者取左侧卧位，将Ⅱ导联心电图同步连接，于常规扫查情况下调节增益及帧频（帧频为90 帧/s）。经常规二维超声与彩超实施多角度及多切面扫查，并告知患者做出Valsava 动作，以提高右心房充盈量、回心血量，增大右心房压力，提高右心房与左心房之间的压力差，使卵圆孔瓣膜充分开放。维持左侧卧位，快速开通右手肘静脉输液通路。通过无菌注射器抽取0.9% 氯化钠注射液8 mL，先向外推动，推出液体2 mL 后再回抽1 mL 空气，用另一支无菌注射器抽取1 mL 血后准确连接三通开关，将阀门调整好，来回多次推送2 支注射器，使空气和氯化钠注射液充分混匀，获得红色混悬液（内有细小微泡）。进行造影剂配制，完成造影剂配制后，经右手静脉通道将造影剂快速注入，实施右心造影，每间隔3 ～5 min 开展1 次造影，共造影3 次，其间要求患者做Valsava 动作，共做3 次，查看动脉造影图并予以保存。待右心房的显影效果满意后，对有无微泡由患者未闭合的卵圆孔分流至左心房进行仔细观察，若微泡由未闭合卵圆孔不断分流至左心房，可判定是卵圆孔未闭（阳性）。依据影像检查结果，决定是否择期予以手术治疗或是随访观察，记录手术结果与随访结果。

1.3 观察指标

（1）以手术结果或随访结果为诊断金标准，统计经颅多普勒超声、实时右心声学造影对不明原因偏头痛患者卵圆孔未闭的检出率，并对比分析两种影像技术诊断卵圆孔未闭的效能。（2）对两种方法判定偏头痛患者是否存在卵圆孔未闭相关结果和手术结果/随访结果的一致性予以分析。（3）对比两种影像方法检查卵圆孔未闭有关量化分级的符合率。卵圆孔未闭有关量化分级标准：①经颅多普勒超声，0 级：超声图上无微栓子信号；Ⅰ级：大脑单侧存在微栓子信号，且数目在1 ～10 个；Ⅱ级：大脑单侧存在10 个以上的微栓子信号，且双侧存在20 个及以上的微栓子信号，表现为非雨伞状；Ⅲ级：双侧分布着20 个及以上的微栓子信号，而单侧分布着10 个以上的微栓子信号，表现为雨帘状。②实时右心声学造影，0级：患者的左心房内未见显著气泡；Ⅰ级：左心房内有≤10 个气泡/ 帧（见图1）；Ⅱ级：左心房内有11 ～30 个气泡/ 帧；Ⅲ级：左心房内有＞30 个气泡/帧（见图2）。

图1 1 级：有少量微泡流入左心房

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术/随访结果

经手术治疗或随访发现，1286 例偏头痛患者中确诊是卵圆孔未闭者有207 例，明确为卵圆孔闭合者1079 例，卵圆孔未闭的确诊率是16.10%，其中Ⅰ级74 例、Ⅱ级67 例、Ⅲ级66 例。

2.2 两种方法诊断卵圆孔未闭效能的对比

以手术/ 随访结果为卵圆孔未闭的诊断金标准得出，右心声学造影的诊断灵敏度、特异度、准确度均较经颅多普勒超声高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1 ～2 ；Kappa 一致性检验显示：经颅多普勒超声诊断结果与手术/ 随访结果之间存在中度一致性（Kappa 值=0.480，P=0.000），而实时右心声学造影诊断结果与手术/ 随访结果之间存在高度一致性（Kappa 值=0.988，P=0.000）。

表1 经颅多普勒超声、实时右心声学造影筛查卵圆孔未闭导致偏头痛的结果（例）

表2 经颅多普勒超声、实时右心声学造影筛查卵圆孔未闭导致偏头痛的效能[%（例）]

2.3 两种方法筛查卵圆孔未闭有关量化分级的符合率

实时右心声学造影对Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级卵圆孔未闭的诊断符合率均较经颅多普勒超声高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 经颅多普勒超声、实时右心声学造影筛查卵圆孔未闭有关量化分级符合率的对比[例（%）]

3 讨论

偏头痛为临床高发性慢性神经血管性疾病，临床仍未完全明晰其具体病因，缺乏根治疗法，多以药物治疗、纠正患者不良生活方式、理疗及生物反馈治疗等为主，目的在于缓解或消除头痛发作，改善伴发症状，降低复发风险，但整体效果和患者预后欠佳。有研究[6]指出，明确患者偏头痛发病原因，可指导临床针对性治疗，提升治疗效果，改善患者预后。卵圆孔未闭为先天性心脏异常，成年人检出率较高。临床调查[7]发现，卵圆孔未闭可引发偏头痛，故为进一步有效防治偏头痛，早期发现并在确诊卵圆孔未闭后开展针对性治疗十分必要。

超声是临床筛查卵圆孔未闭的常用方法，多为经食道超声或是超声心动图、经颅多普勒超声等，其中经食道超声能避免患者的皮下脂肪层、检查体位对超声图像质量造成干扰，但检查时患者需接受口腔黏膜麻醉干预，易出现胃肠道不适等副作用。超声心动图检查因受患者皮下脂肪层及体位影响，难以有效通过超声图像判定右心房往左心房分流状况，临床检出率低。而经颅多普勒超声能经监测超声图像上血流频谱信号的改变来判定卵圆孔是否闭合，存在无辐射、可重复操作、操作简便和检查费用较低等优势，患者接受度高，但因其难以追溯右心房往左心房分流的起源，临床使用受限[8-9]。近年来，临床深入分析发现，开展右心声学造影检查并做Valsalva 动作，便于医师在右心房显影满意后观察有无微泡通过未闭合卵圆孔流入患者左心房，从而有助于诊断卵圆孔是否闭合[10]。一般状况下，给予右心造影处理后配以Valsalva 动作，能引起胸腔张力释放，下调胸内压，促使右心房血液回流量增多，于短时间内增加右心房及左心房之间的压力差，导致卵圆孔开放，使部分微泡通过未闭卵圆孔进行分流，故认为开展右心声学造影检查能清晰展示右心房中微泡分流状况，而医师对未闭卵圆孔分流出的微泡数量进行观察后可作出诊断[11]。同时，右心声学造影检查常在右心房显影满意后对分流到左心房处微泡进行观察，若5 个心动周期显影后左心房仍无微泡存在，推测可能有其他心脏病变造成右心房往左心房分流状况，故可对右心房往左心房分流的原因进行鉴别诊断[12]。本研究结果表明，以手术/ 随访结果为诊断金标准，实时右心声学造影诊断卵圆孔未闭的灵敏度、特异度、准确度均较经颅多普勒超声高，经Kappa 一致性检验发现，实时右心声学造影诊断结果和手术/ 随访结果之间存在高度一致性，而经颅多普勒超声诊断结果和手术/ 随访结果之间存在中度一致性。提示实时右心声学造影在临床诊断卵圆孔未闭中的应用价值较高，能避免漏诊和误诊。其原因可能在于，实施右心声学造影能清晰展示卵圆孔结构，还能在要求患者做Valsalva 动作的同时对其右、左心房之间微泡分流与血流状况予以观察，从而判定卵圆孔是否闭合。本研究还发现，与经颅多普勒超声对比，实时右心声学造影对Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级卵圆孔未闭的诊断符合率均更高；提示与经颅多普勒超声对比，开展实时右心声学造影诊断能更准确地鉴别与区分卵圆孔未闭相关量化分级状况，为临床制定治疗方案提供可靠依据。其原因在于，经颅多普勒超声难以了解心腔内小栓子相关来源，但实时右心声学造影能经查看微泡分流状况和分析左心房中分布的微泡数目对卵圆孔未闭的量化分级予以判定，这有助于医师评估卵圆孔未闭所致偏头痛的严重程度。

综上所述，实施右心声学造影在临床诊断卵圆孔未闭所致偏头痛中的应用价值较高，能进一步提升临床诊断灵敏度与特异度，辅助医师判定卵圆孔未闭程度，为医师制定治疗对策提供准确依据。