达芬奇机器人辅助治疗小儿胆总管囊肿的效果探讨

朱晓敏，高志刚，石英佐，蔡多特，章跃滨，杨金龙，方志宏

（1.江南大学附属儿童医院，无锡市儿童医院，江苏 无锡 214023；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310000）

先天性胆总管囊肿是临床上最常见的一种先天性胆道畸形，病变主要表现为胆总管呈囊肿形或梭形扩张，伴或不伴有肝内胆管扩张。在此病的发病率方面，亚洲人明显高于欧美人，女性高于男性。胆总管囊肿切除+ 肝总管空肠Roux-en-Y 吻合是治疗该病的标准术式，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管囊肿根治术已成为主流术式，其安全性及有效性已得到证明。有研究指出，此术式的术后恢复时间较短[1]。达芬奇机器人因其独特的3D 成像及灵活的仿真机械手设计，显著提高了微创手术的精准性，相比传统腹腔镜手术有一定的优势[2-3]。本文通过回顾分析2021 年6 月至2021 年10 月在浙江大学医学院附属儿童医院应用达芬奇辅助技术治疗小儿胆总管囊肿的36 例患儿的临床资料，探讨达芬奇机器人辅助在小儿胆总管囊肿根治术中应用的安全性和可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2021 年6 月至2021 年10 月在浙江大学医学院附属儿童医院应用达芬奇辅助技术治疗小儿胆总管囊肿的36 例患儿的临床资料。36 例患儿中，女25 例，男11 例；年龄5 个月～8 岁，平均（5.32±1.62）岁；囊肿直径22 ～54 mm，平均（35.14±5.27）mm。纳入标准：（1）经影像学检查、病史等确诊为胆总管囊肿；（2）年龄＜18 岁；（3）可耐受全麻、CO2气腹；（4）无精神病病史。排除标准：（1）合并肝内胆管扩张；（2）有重度的心、肝、肾功能不全；（3）有胆内恶性病变；（4）有达芬奇辅助腹腔镜根治术禁忌证。

1.2 手术方法

对患儿进行Da Vinci Xi 系统辅助胆总管囊肿切除+ 肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术。方法是：患儿取仰卧头高足低位，进行气管插管全麻。使用气腹针建立CO2气腹，压力维持在8 mmHg。使用8 mm 专用Trocar 穿刺脐部切口进腹，在腔镜监视下按图示布孔（1 和3 孔为8 mm 操作孔，2 孔为脐部8 mm 观察孔，辅助孔穿刺5 mm Trocar）（见图1）。采用常规腔镜操作器械探查第一肝门区，明确胆总管囊肿诊断。在距离Treitz 韧带15 ～20 cm 处经扩大的脐部切口拖出并横断空肠，行远端缝合封闭。设计个体化短空肠胆支袢后将空肠端侧吻合[4]，拖出横结肠，空肠胆支袢由横结肠系膜右侧无血管区戳孔经结肠下区置入结肠上区。确认肠管无扭转后，将肠管回纳入腹腔。缝合脐部切口，重置脐部Trocar，建立气腹，进行docking（标注3、2、1 孔分别接2、3、4 号机械臂）操作。胆囊床顶部浆膜、肝圆韧带、近肝门部肝总管前壁腹膜三处分别悬吊，充分暴露手术区域，使用解剖器和电凝钩自胆囊底游离胆囊、胆囊管至胆总管囊肿，缓慢电凝切断胆囊动脉。游离部分囊肿前壁并打开，吸尽胆汁，冲洗囊腔，取出结石或蛋白栓。仔细观察囊肿内壁排除迷走胆管开口，近端确认肝总管及胆囊管开口，在胆囊管开口近端横断肝总管。电凝游离囊肿至胰管汇合处，予hemlock 夹结扎并切断。适当裁剪肝总管开口，用5-0 PDS 双头线分别自左向右连续缝合胆肠吻合口前后壁，完成肝总管空肠吻合。术后先撤除2 号机械臂，并留置腹腔引流管至吻合口下。关气撤除其余机械臂、移走Da Vinci 手术车后，经辅助Trocar 抓控并取出切除的胆总管囊肿及其余切除的组织，然后关腹。严密监测患儿的生命体征，予以吸痰、低流量低浓度吸氧、感染防控等处理，对有异常者进行及时的对症处理。

图1 达芬奇辅助腹腔镜行小儿胆总管囊肿根治术的Trocar 布孔示意图

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理，然后进行描述性统计分析。年龄、囊肿直径、术中出血量、术后排气、进食、住院、随访时间等连续型变量以均数±标准差表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

36 例患儿均在达芬奇机器人辅助下完成胆总管囊肿切除+ 肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术治疗，术中无中转开腹病例；手术时间平均（160.45±20.36）min（130 ～220 min），术 中 出 血量平均（15.24±2.34）mL(10 ～30 mL)；所有患儿均在术后第1 ～3 d 排气，平均（1.86±0.31）d ；在第2 ～3 d 进食，平均（2.34±0.33）d ；住院时间平均（7.15±0.78）d（6 ～10 d）；无在院期间出现出血、胆漏、胰漏、肠梗阻、腹腔感染等术后并发症的病例；随访1 ～5 个月，平均（3.75±0.52）个月，无反流性胆管炎、肠梗阻、吻合口狭窄病例，无再入院病例。

3 讨论

先天性胆总管囊肿是临床上最常见的一种先天性胆道畸形，病变主要表现为胆总管呈囊肿形或梭形扩张，伴或不伴有肝内胆管扩张。在此病的发病率方面，亚洲人明显高于欧美人，女性高于男性。胆总管囊肿切除+ 肝总管空肠Roux-en-Y 吻合是治疗该病的标准术式，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管囊肿根治术已成为主流术式，其安全性及有效性已得到证明。有研究指出，此术式的术后恢复时间较短[4-5]。腹腔镜提供的是2D 视野，缺乏立体感，特别是缺乏纵深操作的空间感，因此操作时为避免误损伤，往往会采用试探性动作，降低了手术的效率。达芬奇机器人系统可提供最大放大15 倍的高清3D 图像，立体感和层次感非常好，使术者可以在放大清晰的视野下准确辨别手术部位细微的解剖结构，为实现精细化操作提供良好的术野[6]。腹腔镜手术器械只能进行有限自由度的刚性操作，缺乏类似于人类手腕、关节的灵活度，加之上述2D 视野的缺陷，降低了操作整体的灵活性和协调性，增加了手术时间，导致术者易因长时间肌肉紧张和疲劳而出现操作器械时抖动的情况，从而无法实现精准操作[7]。而达芬奇机器人辅助下的腹腔镜操作因其独有的特性，如操作稳定性、精细度，更宽阔和高清的视野，防抖功能等，使其更具微创优势。如达芬奇机器人的EndoWrist 系统可实现完全模拟人手运动，其手腕器械弯曲度和旋转角度甚至可超出人手，从而可完成人手无法完成的动作；此外，其还有独特的移动缩小功能，即外部操作设备移动5 mm而体内操作器械只在相应方向移动1 mm，同时可过滤不自主的生理性抖动，这些特性可使手术操作更加精细化[8-9]。本文纳入的胆总管囊肿患儿中，有3 例患儿病情较为严重，术中发现腹腔内有不同程度的粘连（2 例中度、1 例重度）。在高清内镜及具有高精度、高灵活度、小体积特点的达芬奇机器人手臂的辅助下，借助消除振动、动作定标的功能，可快速有效地分离腹腔内粘连，且可从团队手术经验得出，该手术分离粘连的效率及效果优于开腹手术或常规腹腔镜手术，对提高手术效率、缩短手术时间具有积极的作用。

胆总管囊肿根治术是一个模块化的手术，其中的难点包括囊肿完整切除、囊肿远端精准处理和肝总管空肠精密吻合，而Da Vinci 手术系统就是专门为弥补腹腔镜手术器械的技术局限性而研发的，可避免术中破坏正常组织，并可躲避血管，以减少术中出血量[10-11]。在达芬奇机器人辅助胆总管囊肿根治术中，术者能更仔细地辨别清楚囊壁小血管、胆囊动脉、肝动脉、门静脉等重要解剖结构和层次，减少术中出血，避免副损伤；能精准地将囊肿远端剥离至胰腺段，在近胰管汇合处结扎，避免胰漏、囊肿残留带来的术后并发症，避免过度分离结扎导致胰管损伤、胰管狭窄等严重并发症；胆肠吻合重建在腹腔镜下操作具有一定的挑战性，学习曲线较长，而达芬奇机器人灵活的关节和防抖功能可使之得心应手，能更精密地完成肝总管空肠吻合，减少吻合口漏的发生[12-13]。本研究结果显示，所有胆总管囊肿患儿的术中出血量平均为（15.24±2.34）mL(10 ～30 mL)，最大出血量仅为30 mL，可见达芬奇辅助腹腔镜行小儿胆总管囊肿根治术可很大程度地减少手术创伤；同时，所有患儿术后均未出现出血、胆漏、胰漏、肠梗阻、腹腔感染等并发症，随访1 ～5 个月期间无发生反流性胆管炎、肠梗阻、吻合口狭窄的病例及再入院病例，可见使用达芬奇机器人可很大程度地减少手术相关并发症，有利于提高手术安全性。此外，本研究中的所有患儿均在术后第1 ～3 d 排气，平均（1.86±0.31）d ；在第2 ～3 d 进食，平均（2.34±0.33）d ；住院时间平均为（7.15±0.78）d（6 ～10 d）。可见使用达芬奇机器人可有效地提高患儿的术后恢复效果，对缩短排气、进食及住院时间具有积极的作用；分析可能与使用达芬奇机器人可更精确、更快速地切除胆总管囊肿及其他病变组织有关。可有效地避免误伤囊肿周围正常组织，减少了副损伤，从而可有效地减少手术相关并发症的发生，为术后康复提供更好的条件。上述结论与国外相关研究[14-15]基本一致。达芬奇机器人手术也有一定的劣势：一是费用高；二是缺乏触觉反馈，只能通过一定量的练习后用视觉反馈来弥补；三是比常规腹腔镜操作多了docking 时间，从而增加了总的手术时间；四是布孔的距离大，达芬奇手术系统要求每个专用Trocar 间的距离在8 cm 左右，累积多年的实践经验发现，最小距离为4 cm，这就限制了其向部分婴儿或新生儿外科手术方向的发展。

综上所述，达芬奇辅助手术治疗小儿胆总管囊肿安全、可靠，具有微创、舒适、精细化操作的特点，更符合微创外科理念；且随着腹腔镜技术的成熟，达芬奇机器人辅助的腹腔镜技术近年来发展势头迅猛，其优势明显，正在被越来越多的外科医生所接受，随着经验的积累，相信其应用会越来越广泛，成为微创外科新的发展方向。