冠状动脉纤维肌性结构不良并发自发性冠状动脉夹层尸检及死因分析1例

王 昊,何 锐,吴 涛,杨 里,刘振江

死者女性,35岁,某日被发现在一小溪中死亡。溪水深15 cm,尸体左侧卧位,髋、膝自然屈曲,手中抓握水草。据调查,其生前走路时有走走歇歇现象。心血中未检出常见农药、鼠药、安眠药和毒品。溪水及死者肺组织中均未检出硅藻。

尸体检查眼观:口鼻部见蕈状泡沫。体表见少量擦伤。心脏质量270 g,左心室壁厚1.3 cm,右心室壁厚0.3 cm,室间隔厚1.2 cm,左侧冠状动脉主干有0.4 cm节段管壁增厚,呈灰白色伴点状黑色改变,管腔严重狭窄,未见瘤样凸起。冠状动脉其他部位、颈动脉、肾动脉等中动脉及分支未见病变。双肺膨隆,左肺质量650 g,右肺质量730 g。左肺上叶片状灰白色、灰红色改变,质地变实。器官大体观未见其他异常。镜检:左心室及乳头肌部分心肌细胞肥大,心肌细胞嗜酸性增强、横纹模糊。心肌间质多发点、灶状出血,以左心室为重。左侧冠状动脉主干管腔严重狭窄、形状不规则,管壁增厚并凸向管腔,内膜纤维增生,中膜向内卷曲,平滑肌及纤维增生伴编织状、漩涡状排列,局部中膜与外膜分离形成夹层,夹层内可见少量红细胞(图1、2)。

图1 冠状动脉管壁偏心性增厚并见夹层(箭头):A.HE染色;B.Masson三色染色 图2 平滑肌与纤维组织呈编织状、漩涡状混杂排列:A.HE染色;B.Masson三色染色

病理诊断:左侧冠状动脉主干纤维肌性结构不良(fibromuscular dysplasia, FMD)并发自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection, SCAD);脑水肿,小血管围管性出血;肺水肿,脱屑性间质性肺炎,左肺上叶肺肉质变;喉炎,气管炎;慢性肾盂肾炎;各器官淤血。

讨论FMD也称纤维肌性发育不良,是一种原发性、节段性、非粥样硬化性、非炎症性动脉壁肌性疾病[1],国外文献报道其发病率为12/10万[2]。1938年由Leadbetter等首次报道,主要累及中、小动脉,最常受累的是肾动脉和颈部、颅内的动脉。病因尚不清楚,可能与遗传、性激素、滋养血管畸形、管壁发育异常等因素有关[3]。冠状动脉纤维肌性结构CFMD心脏质量一般在正常范围或略增,供血区可见不同程度的心肌纤维化[4]。心外膜段和壁内小分支均可受累。心外膜段以左侧冠状动脉前降支受累占比最高,部分病例可累及多支、多段[5]。本例为左侧冠状动脉主干的孤立性病灶,较少见。典型组织学改变为不同比例的纤维组织及平滑肌增生、排列紊乱,呈漩涡状或束状,动脉壁同心圆性排列消失。病灶环形或偏心性,管腔狭窄。成纤维细胞较多,故HE染色示细胞成分丰富,Masson三色染色能更好的区分平滑肌与纤维。本例大体检查时怀疑是粥样斑块,后经HE染色发现增厚的管壁细胞成分十分丰富,未见典型粥样斑块,继而行Masson三色染色确诊为CFMD。依主要受累层次不同分为三型:(1)以中膜型多见,年轻患者以纤维增生、替代为主,可向内、外膜延伸,年长患者则以平滑肌增生为主[4]。本例为年轻死者,其纤维组织增生明显,与文献报道一致。(2)内膜型可伴附壁血栓形成。(3)外膜型最少见,增生的组织为纤维组织。

不良(coronary fibromuscular dysplasia, CFMD)由Hill等于1965年首先报道,可见于所有年龄段,以中青年女性多见,亦有新生儿CFMD的报道[3]。

CFMD鉴别诊断主要有冠状动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis, CAS)和冠状动脉平滑肌瘤,若并发SCAD还需与夹层动脉瘤相鉴别。CFMD与CAS大体观改变相似,镜下观组织成分区别明显,不难鉴别,应注意不可仅凭肉眼观轻率地作出CAS的诊断。平滑肌瘤多见于子宫和胃肠道,动脉壁罕见,典型镜下表现是成熟的长梭形平滑肌细胞束状增生,而不是平滑肌、胶原纤维混杂增生。冠状动脉夹层和夹层动脉瘤都是CFMD的并发症,夹层动脉瘤可见瘤样凸起及动脉壁退行性改变(变薄、萎缩),可与冠状动脉夹层鉴别。

CFMD患者生前可有急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)或急性心衰的症状,机制与粥样硬化性管腔狭窄类似。部分患者首发表现即为心肌梗死[6]。累及冠状动脉心外膜段时,供血区广,故缺血范围广,可引起急性心衰。本例病灶位置高,死者生前体力差、走走歇歇的症状可能与此有关。左心室及乳头肌有心肌嗜酸性增强、横纹模糊的心肌缺血早期表现。仅累及壁内小分支者,心肌缺血范围局限,但仍存在突发心律失常猝死的可能。

SCAD是CFMD严重的并发症,可加重管腔狭窄及血流动力学紊乱,更易出现ACS甚至猝死。本例大体观增厚的管壁内见点状黑色改变经镜检确诊为SCAD。超过1/5的FMD存在夹层[7];在无CAS患病危险因素的40～65岁女性中有1/4的ACS由SCAD引起[8],故没有CAS患病危险因素者出现ACS临床表现时应注意CFMD。超过60% SCAD患者伴其他动脉异常[9],故临床若发现一条血管符合FMD的影像特征,建议排查全身动脉[1];尸检发现肾、颈动脉等中动脉病变[3]提示需重点检查冠状动脉。由于缺乏可靠的遗传学研究结果,对患者及亲属的分子病理学检测诊断价值有限[1]。值得注意的是,CFMD症状体征并无特异性,造影、血管内超声、光学相干断层成像等辅助检查在特异性、应用范围等方面有局限,导致CFMD临床诊断困难,因此即便有阴性临床资料也不能忽视组织病理学检查。

尽管CFMD/SCAD致猝死的案例时有报道[10],但临床随访发现CFMD致死率极低[5],有临床观察到SCAD可自愈[11],故将其作为死因需特别谨慎。生前症状的调查尤为重要,胸痛、突发晕厥等心脏性猝死的征象可支撑死因诊断。此外,还必须结合其他器官检查及实验室检验等综合分析。本例溪水及死者肺中均未检出硅藻,不能排除溺死;口鼻部蕈状泡沫、手中抓握水草、肺膨隆水肿等表明系生前入水,直接死因为溺死;但水深仅15 cm,成年人正常状态下即便不慎滑倒也很容易使口鼻部脱离水面,因此必然有其他因素导致其溺水;在排除严重外伤、他人控制及中毒后,自身疾病发作应是其失能溺水的原因。左心室及乳头肌心肌细胞有急性缺血的早期改变,故可认为左侧冠状动脉主干CFMD并发SCAD致急性心衰是导致其失能溺水的原因,为根本死因;死者患脱屑性间质性肺炎、左肺上叶肺肉质变、喉炎、气管炎等呼吸系统疾病可加重心脏负荷,在急性心衰发生中起一定促进作用。慢性肾盂肾炎程度轻微且不会导致猝死或突发意识障碍。脑水肿、小血管围管性出血、各器官淤血是急死的一般改变。

(江西省公安厅物证鉴定中心朱承仁老师和华中科技大学同济医学院法医学系段祎杰老师在鉴别诊断及文献检索方面提供宝贵意见,特此致谢!)