不同剂量瑞马唑仑对腹横肌平面阻滞下行腹膜透析置管术肾衰竭患者的镇静效果比较

刘 俊，张永强，李晓芳，孙俊娜，赵际平，王 云，岳修勤

(1．新乡医学院第一附属医院麻醉与围术期医学科,河南 卫辉 453100;2.新乡医学院第一附属医院肾脏病医院二病区,河南 卫辉 453100)

腹膜透析是终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)最主要的替代治疗方法之一。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB) 常用于行腹膜透析置管术的患者,其阻滞效果明显,可减少局部麻醉药物的用量,麻醉费用及风险低于全身麻醉。大多数慢性肾衰竭患者对麻醉手术有焦虑紧张情绪,在腹膜透析置管术区域麻醉期间给予合适的镇静药物不增加肾脏负担和麻醉风险是肾衰竭患者围手术期需解决的重点问题。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮类药物,其消除半衰期短,在体内经非特异性酯酶水解代谢,不依赖肝肾功能,已用于无痛内镜诊疗及全身麻醉诱导及维持[1-2]。目前,关于瑞马唑仑在TAPB下行腹膜透析置管术的肾衰竭患者中镇静效果的临床研究较少,且药物剂量的选择对镇静效果及不良反应的影响尚不明确。基于此,本研究旨在探讨不同剂量瑞马唑仑对TAPB下行腹膜透析置管术肾衰竭患者的镇静效果,以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年4月至2022年8月于新乡医学院第一附属医院择期行腹膜透析置管术的肾衰竭患者为研究对象。病例纳入标准:(1)符合肾衰竭诊断标准[3];(2)年龄40～65岁;(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[4]Ⅲ级。排除标准:(1)有腹膜透析禁忌证者;(2)有急性并发症(急性左心衰竭等)者;(3)对麻醉药物过敏者;(4)长期服用阿片类药物及非甾体类镇痛药者;(5)有腹部手术史者;(6)妊娠及哺乳期妇女;(7)言语、精神障碍者;(8)体质量指数(body mass index,BMI)>30 kg·m-2者。本研究共纳入行腹膜透析置管术的肾衰竭患者120例,根据治疗方法将患者分为低剂量组、中剂量组、高剂量组和对照组,每组30例。对照组:男14例,女16例;年龄49～63(55.8±6.7)岁,BMI 20.8～27.6(24.8±5.3)kg·m-2,手术时间53～60(56.6±3.5)min。低剂量组:男15例,女15例;年龄47～60(53.6±6.6)岁,BMI 20.8～27.6(24.2±3.4)kg·m-2,手术时间47～58(52.4±5.2) min。中剂量组:男17例,女13例;年龄49～63(56.3±6.5)岁,BMI 20.1～27.5(23.8±3.7)kg·m-2,手术时间48～57(52.2±4.5)min。 高剂量组:男16例,女14例;年龄48～62(54.5±7.1)岁,BMI 20.6～28.4(24.5±3.9)kg·m-2,手术时间46～57(51.6±5.2)min。4组患者的年龄、性别、BMI及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会批准,患者和(或)家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮4 h,禁食8 h,均未使用术前药物。患者清醒入室,常规监测心率(heart rate,HR)、心电图、血压、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。开放静脉通路后,面罩吸氧,静脉注射舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203653)5 μg。患者取仰卧位,保持2～3 L·min-1的氧流量持续面罩吸氧,切口侧、下腹部区域消毒后将便捷式彩色二维超声仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)探头(频率6～13 MHz)垂直腋中线放置于髂嵴上缘与肋缘下,调整探头由浅至深依次显示腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌声像,腹内斜肌与腹横肌之间的间隙即为TAP。以三点法于患者脐上、下各2处做2条水平线,并做腋前线,共有 4个交点,根据手术切口选择左侧2个位点及右侧脐下位点共3个交点处做TAPB。TAPB:将穿刺针从探头标记点侧进针,针尖穿过腹外斜肌和腹内斜肌即到达腹横肌平面,回抽无血、无气后各点注入 3.75 g·L-1盐酸罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133178)15 mL,超声显示药液在腹横肌平面呈梭形扩散表示局部阻滞成功[5]。TAPB完成后15 min,针刺法测定手术切口区域痛觉是否消失。低剂量组、中剂量组、高剂量组患者静脉注射瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20190034) 0.075 mg·kg-1,随即分别以 0.2、0.4、0.6 mg·kg-1·h-1剂量维持静脉泵注;对照组患者静脉注射 10 g·L-1丙泊酚(西安立邦制药有限公司,国药准字H20040300)0.5 mg·kg-1,随即以2 mg·kg-1·h-1剂量维持泵注[6];腹膜缝合完毕时停药。所有患者顺利完成手术,术中未应用血管活性药物,未发生低氧血症。

1.3 观察指标

(1)疼痛程度:分别于手术切皮时(T1)、分离皮下组织时(T2)、牵拉及切开腹膜时(T3)、放置腹膜透析管时(T4)、打皮下隧道时(T5)及手术结束时(T6),采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估各组患者的疼痛程度,总分为10分,0分表示无痛,10分表示剧痛;(2)血流动力学指标:分别于入室后 5 min(T0)、T1、T2、T3、T4、T5、T6时,记录各组患者的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和HR;(3)镇静水平:分别于T1、T2、T3、T4、T5、T6时,采用改良警觉镇静(modified observer′s assessment of alert/sedation,MOAA/S)评分评估各组患者的镇静水平,分值1～5分,1分为深度镇静,5分为清醒;(4)苏醒时间:记录各组患者苏醒时间,苏醒时间为瑞马唑仑或丙泊酚停药后至MOAA/S评分达到5分的时间;(5)术中呼吸抑制和术后不良反应:记录各组患者术中呼吸抑制(呼吸频率<6次·min-1或呼吸暂停时间>20 s)发生次数,并计算术中呼吸抑制发生率。记录各组患者术后24 h内不良反应(头晕、嗜睡、恶心、呕吐)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 4组患者术中疼痛情况比较

T1～T6时,4组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 4组患者VAS评分比较

2.2 4组患者血流动力学指标比较

T1～T5时,低剂量组、中剂量组、高剂量组患者的MAP均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。T1～T5时,低剂量组、中剂量组、高剂量组患者的MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。T0、T6时,4组患者的MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。T0～T6时,4组患者的HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 4组患者的HR和MAP比较

2.3 4组患者镇静程度比较

T1～T6时,高剂量组患者的MOAA/S评分显著低于对照组、低剂量组、中剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。T1～T6时,对照组、低剂量组、中剂量组患者的MOAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。 结果见表3。

表3 4组患者MOAA/S评分比较

2.4 4组患者苏醒时间比较

对照组、低剂量组、中剂量组、高剂量组患的苏醒时间分别为(9.7±2.4)、(10.7±3.4)、(11.5±2.5)、(18.6±4.5)min。高剂量组患者的苏醒时间显著长于对照组、低剂量组、中剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组、低剂量组、中剂量组患者的苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 4组患者术中呼吸抑制发生率及术后不良反应发生率比较

对照组患者术中呼吸抑制发生率显著高于低剂量组、中剂量组、高剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。低剂量组、中剂量组、高剂量组患者术中呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者术后头晕、嗜睡及恶心、呕吐不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。

3 讨论

腹膜透析置管术是肾衰竭患者常用的治疗方法,其常用的麻醉方式为局部浸润麻醉和腹部区域麻醉[7]。有研究显示,超声引导下TAPB用于腹膜透析置管术患者的麻醉具有成功率高、操作便捷、对体位无特定要求、安全性较高等优势[5,8]。丙泊酚起效快,作用时间短,是区域麻醉镇静最常用的药物[6],持续输注后无蓄积,患者苏醒迅速且完全,是目前最接近理想的镇静药物。然而,丙泊酚快速静脉注射可抑制呼吸,降低通气反应并影响血流动力学,主要表现为动脉压降低和HR减慢。肾衰竭患者虽然可耐受丙泊酚诱导剂量,但是ESRD患者往往合并多种疾病,全身生理代偿功能降低,因此,丙泊酚对患者呼吸循环系统的影响会更明显。

瑞马唑仑为超短效镇静、麻醉药物,可作用于中枢γ-氨基丁酸A受体,引起神经细胞膜超极化,从而抑制神经元活动[9-10]。瑞马唑仑消除半衰期及时量相关半衰期短,不受输注时间的影响,且镇静作用可被氟马西尼完全逆转[11]。瑞马唑仑经血浆酯酶代谢,不依赖肝肾功能,尤其适用于肝肾功能不全的患者,有助于患者术后快速恢复[12]。有研究显示,瑞马唑仑在无痛内镜诊疗中的镇静效果与丙泊酚相当[13-15]。前期临床研究显示,单次静脉注射瑞马唑仑对脑电双频指数(bispectral index,BIS)和 MOAA/S 评分的影响呈剂量相关性;注射瑞马唑仑≤0.05 mg·kg-1,对意识状态及 BIS 无明显影响;瑞马唑仑剂量≥0.075 mg·kg-1,BIS 迅速下降,MOAA/S 评分降低,意识下降;当瑞马唑仑剂量≥0.3 mg·kg-1时,有受试者出现 MOAAS 评分为 0[16-17];因此,本研究选择单次静脉注射最低有效剂量 0.075 mg·kg-1为负荷剂量。

本研究结果显示,T1～T5时,低剂量组、中剂量组、高剂量组患者的MAP均显著高于对照组;T0～T6时,4组患者的HR比较差异无统计学意义;对照组患者术中呼吸抑制发生率显著高于低剂量组、中剂量组、高剂量组;此外,低剂量组、中剂量组、高剂量组患者的MAP、术中呼吸抑制发生率、不良反应发生率比较差异无统计学意义,深度镇静(MOAA/S评分<2分)亦不会出现具有临床意义的低血压和低氧血症;说明本研究中瑞马唑仑的3个镇静维持剂量是安全的,呼吸和循环系统不良反应较小,用于TAPB下行腹膜透析置管术的肾衰竭患者均具有较好的安全性。

本研究结果显示,T1～T6时,4组患者的VAS评分比较差异无统计学意义,说明TAPB可满足肾衰竭患者行腹膜透析置管术的镇痛需求,与前期研究结果一致[5,8]。本研究结果显示,对照组、低剂量组、中剂量组患者的MOAA/S评分各时间点比较差异无统计学意义,而高剂量组各时间点MOAA/S评分低于对照组、低剂量组、中剂量组,说明中、低剂量瑞马唑仑即可维持患者的镇静需求,高剂量过度镇静易导致患者舌后坠,呼吸道不全梗阻,腹式呼吸幅度过大而影响手术操作,老年、既往有鼾症病史患者尤为明显,因此肾衰竭患者腹膜透析置管术中应尽量避免过度镇静,维持MOAA/S评分在2～3分之间较为合适。此外,本研究结果显示,高剂量组患者的苏醒时间显著长于对照组、低剂量组、中剂量组,对照组、低剂量组、中剂量组患者的苏醒时间比较差异无统计学意义,表明瑞马唑仑高剂量持续输注可延长TAPB下行腹膜透析置管术的肾衰竭患者苏醒时间。因此,持续泵注瑞马唑仑行辅助镇静时,以低、中剂量(0.2、0.4 mg·kg-1·h-1)维持较为合适。

4 结论

瑞马唑仑以0.2、0.4 mg·kg-1·h-1剂量持续泵注可安全有效应用于TAPB下行腹膜透析置管术的肾衰竭患者术中镇静。然而,本研究尚有不足之处,如样本量较小、术中未监测BIS等指标、主观镇静评分可能存在误差等。瑞马唑仑的临床应用效果仍需要大样本、多中心研究进一步证实。