肺结核患者规律化学治疗不同时期T淋巴细胞亚群变化及其与病情转归的关系

高 瑜，郭 乐，仵倩红，刘红艳，胡 萍，王 立

(1.陕西省结核病防治院内四科,陕西 西安 710100;2.陕西省结核病防治院内五科,陕西 西安 710100;3.陕西省结核病防治院影像中心,陕西 西安 710100)

肺结核是临床常见的慢性肺部传染性疾病,约占结核患者的80%以上[1]。肺结核发病不仅与结核分歧杆菌感染数量、毒力相关,还与机体细胞免疫水平有关[2]。有研究报道,肺结核患者外周血T淋巴细胞亚群均有明显变化,机体免疫力与肺结核的发生、发展密切相关[3-4]。规律化学治疗是临床针对肺结核的常用治疗手段,动态监测化学治疗不同时期T淋巴细胞亚群变化有助于了解患者的免疫状态及治疗效果。目前,虽然已有关于肺结核患者T淋巴细胞变化情况的报道,但是肺结核患者规律化学治疗不同时期T淋巴细胞亚群变化及其与病情的转归关系尚未完全明确[5]。因此,本研究观察肺结核患者规律化学治疗不同时期T淋巴细胞亚群变化,探讨T淋巴细胞亚群变化与病情转归的关系,以期为临床肺结核的诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年6月陕西省结核病防治院收治的100例肺结核患者为观察组,其中男56例,女44例;年龄24 ～ 58(49.13±4.98)岁,病程 4～9(6.78±1.12)个月;发热41例,咳嗽咳痰63例,咯血28例,肺部空洞19例。病例纳入标准:(1)符合肺结核诊断标准[6],依据临床症状和痰结核菌药敏试验结果确诊;(2)初治患者;(3)年龄18～60岁;(4)自愿签署本研究知情同意书。排除标准:(1)近1个月内接受过激素、受体抑制剂等药物治疗者;(2)伴有恶性肿瘤、严重胃肠疾病、糖尿病者;(3)心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;(4)伴有血液疾病、急慢性感染、结缔组织病、自身免疫性疾病者;(5)对治疗药物过敏、依从性差者;(6)既往有神经功能异常者;(7)哺乳期、孕期患者。选择同期在本院体检的90例体检健康者为对照组,其中男49例,女41例;年龄23～ 59(48.41±5.09)岁。2组受试者的性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

观察组患者给予异烟肼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022005)300 mg·d-1、利福平(恒诚制药集团淮南有限公司,国药准字H34023064)600 mg·d-1、吡嗪酰胺(重庆科瑞制药有限公司,国药准字H50020518)1.5 g·d-1、乙胺丁醇(国药集团致君深圳坪山制药有限公司,国药准字H4402295)0.75～1.00 g·d-1口服,均每日1次,治疗6个月。耐多药者给予氧氟沙星(广州柏赛罗药业有限公司,国药准字H44024020)600～800 mg·d-1,利奈唑胺(重庆华邦制药有限公司,国药准字H20193189)1 200 mg·d-1口服,氯法齐明(立业制药股份有限公司,国药准字H32021093)100 mg·d-1口服,环丝氨酸(浙江海正药业股份有限公司,国药准字H20130063 )250 mg·d-1口服,均每日1次;吡嗪酰胺(重庆科瑞制药有限公司,国药准字H50020518)0.5 g·d-1口服,每次0.5 g,每日3次;对氨基水杨酸钠(浙江金华康恩贝生物制药有限公司,国药准字H33020549)每次2～3 g,每日3次;共治疗6个月。

1.3 流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群

对照组受试者于体检时抽取空腹静脉血5 mL,观察组患者于治疗前和治疗2、4、6个月时抽取空腹静脉血5 mL,肝素抗凝,应用FACSCalibur流式细胞仪,采用碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶法测定血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群,FACSCalibur流式细胞仪及其配套试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司,严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。

1.4 痰结核杆菌药敏试验

采集观察组患者清晨痰标本,行异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星、卡那霉素药敏试验;含药培养基菌落数/对照培养基菌落数≥1%判定为耐药。将至少对异烟肼、利福平2种或2种以上耐药者判定为耐多药肺结核患者(耐多药组),其他判定为非耐药肺结核患者(非耐药组)[7]。

1.5 病情转归评估

治疗6个月后,依据文献[8]标准评估患者病情转归。有效;患者咯血、发热、咳嗽咳痰等临床症状明显改善,影像学显示病变病灶减轻,痰结核菌实验无变化或痰结核杆菌转阴;无效:患者咯血、发热、咳嗽咳痰等临床症状无明显改善或加重,影像学显示病变、病灶无变化或恶化,出现新的空洞或空洞扩大,痰结核杆菌阳性,甚至出现死亡。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 对照组与观察组受试者外周血T淋巴细胞亚群比较

治疗前,观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著低于对照组,CD8+水平显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗2个月,观察组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于对照组, CD8+水平显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的CD3+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4个月,观察组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的CD3+、CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月,观察组与对照组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著低于治疗2、4、6个月时,CD8+水平显著高于治疗2、4、6个月时,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗4个月CD4+/CD8+水平显著高于治疗2个月,CD8+水平显著低于治疗2个月,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者治疗4个月与治疗2个月CD3+、CD4+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗6个月CD4+/CD8+水平显著高于治疗4个月,CD4+水平显著高于治疗4个月,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者治疗6个月与治疗4个月CD3+、CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 对照组与观察组受试者外周血T淋巴细胞亚群比较

2.2 观察组患者的病情转归

治疗6个月后,100例患者中,92例(92.0%)治疗有效,8例(8.0%)治疗无效;其中80例(80.0%)为非耐药肺结核患者,20例(20.0%)耐多药肺结核患者。

2.3 非耐药组和耐多药组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较

治疗前,非耐药组与耐多药组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月,耐多药组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于非耐药组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的CD3+、CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4、6个月,耐多药组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于非耐药组,CD8+水平显著高于非耐药组,差异有统计学意义(P<0.05)。非耐药组患者治疗2、4、6个月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于治疗前,CD8+水平显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);非耐药组患者治疗2、4、6个月的CD3+水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗2个月与治疗4个月的CD4+水平比较差异无统计学意义(P>0.05);非耐药组患者治疗6个月的CD4+水平显著高于治疗后2、4个月,治疗4、6个月的CD8+水平显著低于治疗2个月,治疗4、6个月的CD8+水平高于治疗2个月,治疗6个月的CD8+水平高于治疗4个月,差异有统计学意义(P<0.05)。耐多药组患者治疗前、治疗2个月、治疗4个月、治疗6个月的CD3+水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗2、4、6个月的CD4+水平比较差异无统计学意义(P>0.05);耐多药组患者治疗6个月的CD4+水平高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);耐多药组患者治疗2、4、6个月的CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05);耐多药组患者治疗后6个月的CD8+水平显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);耐多药组患者治疗2、4、6个月的CD4+/CD8+水平显著高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);耐多药组患者治疗2、4、6个月的CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 非耐药组和耐多药组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较

2.4 有效组与无效组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较

治疗前,有效组与无效组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月,无效组患者的CD4+/CD8+水平显著低于有效组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4个月,有效组与无效组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月,无效组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于有效组,CD8+水平显著高于有效组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的CD3+水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。无效组治疗2、4、6个月的CD3+、CD4+、CD8+水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05);无效组患者治疗6个月的CD4+/CD8+水平显著高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。有效组患者治疗2、4、6个月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于治疗前,CD8+水平显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 有效组与无效组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较

2.5 外周血CD4+/CD8+、CD4+水平对肺结核患者病情转归的预测效能

ROC曲线分析显示,外周血CD4+/CD8+、CD4+水平预测肺结核患者病情转归的曲线下面积分别为0.786[95%置信区间(confidence interval,CI):0.674～0.897]、0.658(95%CI:0.541～0.776),灵敏度分别为84.78%、77.17%,特异度分别为75.00%、87.50%,见图1。

图1 CD4+/CD8+、CD4+预测肺结核患者病情转归的ROC曲线

3 讨论

肺结核为Ⅳ型变态反应性疾病,以细胞免疫为主,病情与机体免疫功能密切相关[9-11]。T淋巴细胞参与人体细胞免疫及免疫调节,T淋巴细胞亚群比率可有效反映出机体免疫功能状态。当机体不同T淋巴细胞亚群数量发生异常变化,可造成免疫功能紊乱,导致疾病的发生、发展[12-13]。T淋巴细胞亚群中的CD3+细胞可通过信号转导作用激活机体淋巴细胞,使机体细胞免疫启动[14]。机体抗原肽激活CD4+细胞后,可分泌干扰物、白细胞介素等细胞因子,进而激活巨噬细胞,有效促进机体T淋巴细胞、B淋巴细胞增殖分化,提高自身巨噬细胞免疫反应,使侵入机体的结核杆菌生长受到抑制,进而提高机体抗结核免疫力;CD4+细胞表达量降低则可有效提示病情可能发展,治疗效果不理想[15-16]。CD8+细胞可溶解宿主细胞,引起组织损坏,也可介导机体免疫调控作用,抑制细胞免疫和体液免疫,降低机体抗结核免疫力。CD8+细胞可通过细胞毒性作用杀伤靶细胞,造成细胞凋亡现象,导致结核杆菌释放、扩散,促进疾病的发生或急剧病情发展,使患者治疗难度增加,预后不理想。相关研究表明,CD4+/CD8+比值越高,肺结核患者病情越严重,治疗效果越不理想[17-18],因此,通过检测肺结核患者规律化学治疗不同时期T淋巴细胞亚群动态变化,可有效评估机体免疫功能受损状况、病情转归、耐药情况和治疗效果,对患者病情变化的了解及预后的评估具有重要价值。

本研究结果显示,治疗前,观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著低于对照组,CD8+水平显著高于对照组;治疗2个月,观察组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于对照组, CD8+水平显著高于对照组;治疗4个月,观察组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于对照组;治疗6个月,观察组与对照组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义。观察组患者治疗前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著低于治疗2、4、6个月时,CD8+水平显著高于治疗2、4、6个月时;治疗4个月的CD4+/CD8+水平显著高于治疗2个月,CD8+水平显著低于治疗2个月;治疗6个月CD4+/CD8+水平显著高于治疗4个月,CD4+水平显著高于治疗4个月;这一结果提示,肺结核患者存在免疫功能紊乱情况,规律化学治疗可显著改善其免疫功能,与既往研究报道结果类似[19-20]。此外,本研究结果还显示,耐多药组患者治疗2个月的CD4+、CD4+/CD8+水平均高于非耐药组,治疗4、6个月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于非耐药组,治疗4、6个月的CD8+水平显著高于非耐药组;说明,与非耐药患者相比,耐多药肺结核患者存在CD4+、CD4+/CD8+低下情况,这种免疫功能降低可导致患者菌群失调,致病菌更易出现突变产生耐药质粒,易出现传播,导致耐药致病菌感染暴发,成为多重耐药菌所致的肺结核高危人群;另外,免疫功能降低可使侵入机体的结核杆菌逃脱免疫系统监控,导致结核杆菌释放、扩散,促进疾病的发生或急剧病情发展,使患者治疗难度增加。

本研究中92例患者治疗有效,8例治疗无效;治疗2个月,无效组患者的CD4+/CD8+水平显著低于有效组;治疗6个月,无效组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于有效组,CD8+水平显著高于有效组;无效组治疗2、4、6个月的CD3+、CD4+、CD8+水平与治疗前比较差异无统计学意义,治疗6个月的CD4+/CD8+水平显著高于治疗前。有效组患者治疗2、4、6个月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于治疗前,CD8+水平显著低于治疗前;说明,随着规律化学治疗的进行,治疗有效患者细胞免疫功能明显改善,而治疗无效患者T淋巴细胞免疫功能改善不明显,治疗后T淋巴细胞亚群变化与病情转归相关。

由于临床治疗4、6个月多可判断出患者耐药情况,另外,CD4+/CD8+、CD4+是在治疗过程变化较为明显的T淋巴细胞;因此,评估治疗2个月的CD4+/CD8+、CD4+水平对肺结核患者病情转归的预测价值。本研究结果显示,外周血CD4+/CD8+、CD4+预测肺结核患者病情转归的曲线下面积分别为0.786(95%CI:0.674～0.897)、0.658(95%CI:0.541～0.776),灵敏度分别为84.78%、77.17%,特异度分别为75.00%、87.50%;这提示,CD4+/CD8+、CD4+水平均对患者病情转归具有一定预测价值,而CD4+/CD8+水平对患者病情转归具有较高预测价值。

4 结论

肺结核患者存在T淋巴细胞免疫功能低下现象,治疗后非耐药患者T淋巴细胞亚群改善情况优于耐多药患者,治疗有效患者T淋巴细胞免疫功能明显好转;CD4+/CD8+水平对患者病情转归具有较高预测价值;因此,建议临床监测不同治疗时期T淋巴细胞亚群变化情况,便于进一步判断疗效,指导临床治疗方案的选择,以期改善预后。