关节镜下经胫骨隧道与经前内入路重建前交叉韧带术后膝关节稳定性比较

王 森，何 芒，夏俊峰，张 印

(南阳市第一人民医院骨一科,河南 南阳 473000)

前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构,前交叉韧带出现损伤或断裂常引起膝关节稳定性降低或丧失,进而损伤膝关节其他正常组织结构;随着病情不断加重,可诱发筋膜间室综合征、腓总神经损伤、腘血管损伤等严重并发症,最终导致膝关节骨性关节炎[1-2]。关节镜下前交叉韧带重建是治疗前交叉韧带损伤或断裂的主要手段,术中需精确选择解剖位点重建前交叉韧带,以获得更好的膝关节前向稳定性和旋转稳定性[3]。术中股骨隧道建立方式是影响前交叉韧带疗效的关键因素之一。现阶段,经胫骨隧道、经前内入路是临床常用的2种建立股骨隧道的入路方式,不同入路方式的临床应用效果也存在一定差异[4-5]。本研究对比关节镜下经胫骨隧道与经前内入路重建前交叉韧带手术后膝关节的稳定性,旨在为前交叉韧带临床治疗手术方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月至2022年12月南阳市第一人民医院收治的96例前交叉韧带损伤患者为研究对象,其中男48例,女48例;年龄25～46(33.15±3.68)岁。病例纳入标准:(1)符合《外科学(第9版)》中关于前交叉韧带损伤的诊断标准[6];(2)半月板损伤Stoller分级在Ⅱ度及以下或合并单侧前交叉韧带完全断裂;(3)接受关节镜下前交叉韧带重建治疗;(4)胫骨、股骨干骺端骨骺已闭合;(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)合并后交叉韧带、内/外侧副韧带等多发韧带损伤;(2)受伤前即存在膝关节功能障碍;(3)合并膝关节手术史;(4)下肢力线不良合并胫骨平台后倾角、膝内外翻>16°;(5)依从性差,未严格按照康复计划完成康复训练;(6)中途失访者。按照手术方式不同将患者分为经胫骨隧道组和经前内入路组,每组48例。经胫骨隧道组:男27例,女21例;年龄26～46(33.58±3.62)岁,体质量指数(26.12±2.41)kg·m-2,受伤至手术时间(10.36±3.81)h,舒张压(71.43±6.21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),收缩压(121.39±10.93)mm Hg;半月板损伤Stoller分级:0度9例, Ⅰ 度17例, Ⅱ 度22例;致伤原因:交通事故伤8例,运动伤29例,扭伤5例,高处坠落伤6例;受伤部位:右膝25例,左膝23例。经前内入路组:男26例,女22例;年龄25～46(32.96±3.83)岁,体质量指数(26.04±2.36)kg·m-2,受伤至手术时间(10.18±3.96)h,舒张压(70.94±6.08)mm Hg,收缩压(120.83±11.24)mm Hg;半月板损伤Stoller分级:0度8例,Ⅰ度16例,Ⅱ度24例;致伤原因:交通事故伤10例,运动伤27例,扭伤6例,高处坠落伤5例;受伤部位:右膝27例,左膝21例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、受伤至手术时间、血压、半月板损伤Stoller分级、致伤原因及受伤部位比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得南阳市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 经胫骨隧道组

患者接受关节镜下经胫骨隧道前交叉韧带重建治疗。具体手术措施:(1)制备移植物:取胫骨后缘、胫骨节中点作一3 cm左右斜形切口,游离皮下脂肪,将缝匠肌切开,暴露半腱肌、股薄肌止点,切取肌腱,刮除肌肉组织。根据获得的长度四折或三折移植物,保持其直径>8 mm、长度>8 cm。(2)建立胫骨隧道:参考内外侧半月板前角游离缘定位胫骨隧道,患者采取屈膝90°位,调整胫骨导向定位器为55°,与矢状面保持25°～35°,先使用导针、再使用相应规格空心钻建立胫骨隧道。(3)建立股骨隧道:依据移植物直径选择偏心导向器,在已经建立的胫骨隧道内插入股骨侧偏心导向器,屈曲膝关节90°,取右膝1100或左膝100方向打入导针,4.5 mm 空心钻钻取股骨骨道全长,测量股骨骨道长度,依据移植物直径选取相应规格空心钻钻取股骨粗骨道,股骨粗骨道>2 cm。采用可调节悬吊钢板固定股骨侧,可吸收挤压钉固定胫骨侧。(4)术后处理:术后即刻借助膝关节卡盘支具将膝关节固定。同时指导患者进行踝泵运动,依据个体情况于术后第2～3天练习股四头肌等长收缩,并进行屈膝活动,术后12周逐渐练习半蹲马步、平衡膝关节,术后24周恢复日常活动。

1.2.2 经前内入路组

患者接受关节镜下经前内入路前交叉韧带重建治疗。制备移植物、建立胫骨隧道方法同经胫骨隧道组;然后,先于前内入路偏内偏下位置建立前内辅助入路,使用18号腰穿针穿入关节腔,探查是否可以直接到达前叉股骨止点,确认角度合适后再建立经前内入路:于髌腱内侧及关节线上各1 cm左右建立内侧入路,屈曲膝关节120°,以股骨外侧髁后软骨终末拐点前方6 mm左右位置进行定位;其余操作同经胫骨隧道组。

1.3 观察指标

1.3.1 骨道相关指标

(1)手术过程中于关节镜下使用测深尺测量2组患者的股骨骨道长度。(2)于术后1周时,2组患者接受膝关节X线片检查,参考正位X线片关节线,测量股骨骨道冠状面中心线与关节线夹角角度,参考侧位X线片测量股骨纵轴线与股骨骨道夹角。

1.3.2 膝关节稳定性

于手术后1 a,采用Lachman试验[7]和轴移试验[8]评估2组患者的膝关节稳定性。Lachman试验:患者取仰卧位,屈膝30°,一只手固定大腿,另一只手前后移动胫骨,与健侧相比,若运动终点为软性终止点(逐渐停止),胫骨前移>5 mm或向前无阻抗则表明前交叉韧带完全断裂,视为Lachman试验阳性;若胫骨前移≤5 mm,并伴有硬性终止点(突然停止)则表明存在单关节囊韧带松弛或前交叉韧带部分损伤,同样视为Lachman试验阳性;运动终点为明确硬性终止点,说明前交叉韧带正常,视为Lachman试验阴性。轴移试验:患者完全伸直膝关节,双手扶小腿施以外翻应力,屈膝至20°出现外侧胫骨平台向前移位弹响,屈膝至40°出现胫骨外侧平台复位弹响,表明前交叉韧带存在松弛、断裂等情况,以此视为轴移试验阳性,反之视为轴移试验阴性。

1.3.3 膝关节功能

采用Lysholm评分[9]和国际膝关节文献委员会膝关节评估表(International Knee Joint Literature Committee Knee Joint Evaluation Form,IKDC)[10]评估2组患者术前、术后1 a 膝关节功能。Lysholm评分:包含跛行、疼痛、下蹲、支撑、交锁、肿胀、不稳定、爬楼梯8个条目,总分0～100分,评分越高代表膝关节功能越好。IKDC评分:该量表包含膝关节系统的主观症状和客观体征,共10个条目,总分0～100分,评分越高代表膝关节功能越好。

1.3.4 并发症

观察并记录2组患者膝关节疼痛、打软腿、肿胀等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者骨道相关指标比较

经胫骨隧道组患者的股骨骨道长度显著长于经前内入路组,股骨骨道冠状面中心线与关节线夹角角度、股骨纵轴线与股骨骨道夹角显著大于经前内入路组,差异有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 2组患者骨道相关指标比较

2.2 2组患者膝关节稳定性比较

术后1 a,经胫骨隧道组患者的Lachman试验阴性率和轴移试验阴性率显著低于经前内入路组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者膝关节稳定性比较

2.3 2组患者膝关节功能比较

术前、术后1 a,经胫骨隧道组与经前内入路组患者的Lysholm、IKDC评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者术后1 a的Lysholm、IKDC评分显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.001)。结果见表3和表4。

表3 2组患者的Lysholm评分比较

表4 2组患者IKDC评分比较

2.4 2组患者的并发症比较

经胫骨隧道组患者发生膝关节疼痛2例,膝关节打软腿1例,膝关节肿胀2例;并发症发生率为10.42%(5/48)。经前内入路组患者发生膝关节疼痛1例,膝关节肿胀2例;并发症发生率为6.25%(3/48)。2组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.136,P>0.05)。

3 讨论

膝关节周围韧带与肌肉的协同作用是其发挥功能、维持稳定的主要保证,其中前交叉韧带是最易发生断裂或损伤的韧带,对膝关节功能产生严重不良影响[11]。传统观点认为,前交叉韧带重建治疗时,确保屈膝、伸膝过程中重建韧带的等长性可防止因某一角度负荷过大而导致重建前交叉韧带拉长、松弛[12]。因此,在前交叉韧带重建中,经胫骨过顶位等长重建一直被认为是股骨骨道定位的金标准。经胫骨隧道具有最接近等长重建、无需额外增加切口、股骨隧道较长、骨-腱接触愈合面更长、手术时间短等优势,在临床关节镜下前交叉韧带重建术中应用广泛[13]。但近年来临床实践发现,关节镜下经胫骨隧道前交叉韧带重建术后虽总体满意度良好,但仍有部分患者不能恢复至受伤前生理状况,检查过程中时常发现膝关节前向稳定性、旋转稳定性欠佳等情况,且远期效果较差,易出现关节退行性改变[14]。

骨道定位技术是前交叉韧带解剖重建的关键因素。研究发现,经胫骨隧道重建术中往往股骨骨道偏高、胫骨骨道靠后,均较难获得解剖定位[15]。而前交叉韧带重建术中采取经前内侧入路时,手术过程中股骨骨道能够较好覆盖韧带解剖足印,从而获得矢状面上更靠前股骨骨道位置,冠状面上更低股骨骨道位置。在矢状面上,经前内侧入路重建的前交叉韧带与胫骨平台角度更小,有助于快速恢复膝关节前向稳定性,提升膝关节旋转功能[16]。经胫骨隧道重建前交叉韧带重建术中制备股骨骨道时需经股骨隧道进行定位,故而对股骨隧道定位具有严格限制。而经前内侧入路,股骨隧道制备无需通过胫骨骨道,定位股骨解剖点更加灵活、准确,股骨隧道倾斜度更低,有助于获得精确定位[17]。本研究结果显示,经胫骨隧道组患者的股骨骨道长度显著长于经前内入路组,股骨骨道冠状面中心线与关节线夹角角度、股骨纵轴线与股骨骨道夹角显著大于经前内入路组;这说明,与经前内入路相比,经胫骨隧道较难获得精确解剖定位,而此情况可能形成垂直股骨骨道,致使术后伸膝过程中重建前交叉韧带张力过大,屈膝时撞击后交叉韧带,对膝关节活动产生限制,最终对膝关节稳定性产生不良影响。

有研究指出,一般情况下,膝关节活动时前交叉韧带并非完全等长,经胫骨隧道等长重建前交叉韧带后膝关节活动属非生理活动,从而提出“前交叉韧带解剖重建”的概念[18]。依据解剖解剖特点进行前交叉韧带功能重建,确保以最大面积覆盖前交叉韧带残端足印,恢复其形态、止点位置等生理解剖特点,最终达到恢复前交叉韧带功能的目的[19]。本研究结果显示,术后1 a,经胫骨隧道组患者的 Lachman试验阴性率和轴移试验阴性率显著低于经前内入路组;术前、术后1 a,经胫骨隧道组与经前内入路组患者的Lysholm、IKDC评分比较差异无统计学意义,2组患者术后1 a的Lysholm、IKDC评分显著高于术前;这说明,2种手术方式均可改善膝关节功能,但经前内入路在改善患者膝关节稳定性方面效果更佳。经胫骨隧道前交叉韧带重建术时,胫骨骨道定位时常将胫骨止点中心偏后定位,以使股骨骨道更加靠后,接近股骨外髁后壁,此时前交叉韧带股骨止点在前内侧束偏高位置,胫骨止点位于胫骨止点后外侧束位置,位置不匹配可能导致膝关节异常运动,患者难以恢复原运动水平,致使韧带松弛,降低膝关节稳定性。而经前内侧入路解剖重建的前交叉韧带胫骨止点偏前,能够使前交叉韧带上倾角减小,促进重建韧带对胫骨前后移位的控制能力上升,后移胫骨,从而增强膝关节稳定性[20]。此外,本研究结果显示,2组仅有少数患者发生膝关节疼痛、打软、肿胀等并发症,且2组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义;这表明,2种手术方式均具有较高安全性。

4 结论

经胫骨隧道、经前内入路均可作为关节镜下前交叉韧带重建术的入路方式,其中经前内入路能够获得更好的镜下视野、准确的定位及足够的隧道长度,利于恢复前交叉韧带功能,维持膝关节稳定性,且安全性较高。