精准化小肠胰腺增强CT扫描方案的应用探讨

耿 雪，金瑜辰，周学文

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310000）

目前国内多数医院的腹部增强CT 扫描方案以肝脏强化特征为标准制定，采用统一触发阈值及延迟时间[1-2]，称为标准化腹部增强CT 扫描方案。本院对因小肠或胰腺病变进行腹部CT 增强扫描的患者采用了精准化腹部增强CT 扫描方案进行检查，即依据病变器官强化特点制定相应检查前准备方案、触发阈值及延迟时间。本研究收集了应用精准化小肠、胰腺CT增强扫描方案的检查图像，与标准化方案的检查图像比较，旨在探讨精准化小肠、胰腺CT 增强扫描方案的可行性及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过了我院伦理委员会的批准。回顾性收集2021 年8 月至2022 年4 月于我院行腹部CT 增强扫描患者的数据（共261 例），包括：可疑腹部病变行腹部增强CT 检查的患者、小肠病变和胰腺病变患者，纳入A、B、C 三组（例数分别为90 例、90 例、81 例）。纳入标准：无基础性肾脏疾病；年龄大于18 岁；CT 图像及临床资料完整。排除标准：图像伪影严重；年龄大于70 岁；已手术切除小肠、胰腺；急诊或无法完成检查前准备者。

1.2 扫描方案

1.2.1 检查设备 Siemens SOMATOM Definition AS CT扫描仪；Opti Vantage 双筒高压注射器。

1.2.2 扫描参数 准直宽度128 mm×0.625 mm，转速0.6 r/s，重建层厚5 mm，重建间隔5 mm，管电压120 kV，采用管电流自动调制技术。

1.2.3 检查前准备 A 组：检查前40 ～60 分钟饮水750 mL，有尿意后再次饮水250 mL，然后进行检查。充分充盈胃腔、十二指肠、空回肠、结肠及膀胱。采用三期扫描，触发阈值130 HU，第一期为感兴趣区（Region Of Interest, ROI）内CT 值 达 阈 值 后8 s 行扫描，继续延迟23 s 后扫描第二期，45 s 后扫描第三期。A 组的扫描方案根据肝脏强化特点制定，为标准化腹部CT 增强扫描方案。B 组：将200 mL 20% 甘露醇溶液均匀加入4 瓶450 mL 清水中。每10 ～15分钟口服500 mL 混合液，100 分钟时肌注诺仕帕40 mg，15 分钟后饮用清水500 mL，然后进行检查。充盈胃腔及小肠。采用双期扫描，触发阈值130 HU，第一期为ROI 内CT 值达到阈值后7 s 触发扫描，再延时45 s后扫描第二期。C 组：检查前饮水500 ～800 mL，充盈胃、十二指肠及空肠。采用三期扫描，触发阈值100 HU，第一期为ROI 内CT 值达阈值后8 s 行扫描，再延时15 s 后扫描第二期，25 s 后扫描第三期。

1.2.4 对比剂注射及扫描方案 于患者右肘正中静脉注射碘帕醇注射液，浓度370 mgI/mL，总量= 体重（kg）×1.3 mL/kg，流速2.5 mL/s；采用对比剂追踪技术，ROI 置于肝门水平降主动脉处。扫描范围均为横膈上3 cm 至坐骨结节水平。

1.3 图像质量主观评价

由2 名本专业10 年以上工作经验并具有副主任医师资格的医师采用双盲5 分评分法对图像进行评价。评分标准如下：5 分，图像质量好，解剖结构及病变、血管清晰确切，病变密度、边缘显示好，可识别程度高；4 分，图像质量良好，解剖结构及病变、血管显示较为清晰，病变密度差别及病变边缘显示尚可；3 分，图像质量一般，解剖结构及病变、血管可辨认，病变边缘、密度可分辨；2 分，图像质量较差，解剖结构模糊，病变及血管可显示，但病灶密度、边缘不易确定，不能明确辨别；1 分，图像质量差，解剖结构及病变显示不清，血管结构模糊，无法诊断。主观评分值≥3 分即认为图像符合临床诊断要求。

1.4 图像质量客观评价

应用Siemens Syngo Via 后处理工作站进行数据测量，测量B 组第一期小肠管壁及肠系膜上动脉、第二期小肠管壁CT 值；测量C 组第一期胰腺实质及脾动脉、第二期和第三期胰腺实质CT 值；于A 组与B、C 组相应期相对应解剖结构处行相应测量并尽量保证ROI 位置一致。圆形ROI 面积为2 mm2，避开病变区域并选择密度均匀处测量。

1.5 统计学分析

利用SPSS Statistics 25 统计软件进行统计分析，计量资料用平均数± 标准差表示，三组患者间的年龄、体质量指数及主观评分应用Dunnett-t检验，不同期相及部位CT 值，方差齐，使用t检验，方差不齐，使用t’检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。采用Kappa 检验分析2 名医师对患者图像质量评分的一致性。

2 结果

2.1 一般情况

A、B、C 组患者的平均年龄分别为（53±11）岁、（51±12）岁及（52±10）岁；体质量指数（BMI）分别 为（23.41±2.44）、（23.27±3.00）、（22.95±3.18）。统计分析表明，三组患者的年龄及体质量指数无统计学差异（td值分别为0.94、0.49，P＞0.05）。

2.2 图像质量主观评价

两名专家对所有图像质量评价的一致性较好（Kappa=0.77）。各组病人主观评分均值分别为（4.28±0.52）分、（4.68±0.47）分和（4.65±0.57）分。B 组和C 组图像的主观评分均值均高于A 组(t=1.28，P＜0.05)。

2.3 图像质量客观评价

第一期：B 组的肠系膜上动脉CT 值均值〔（273.81±51.40）HU〕高于A 组〔（254.34±53.97）HU〕（t=-2.48,P=0.014）；C 组的脾动脉CT 值均值〔（209.60±50.58）HU〕高于A 组〔（180.43±45.10）HU〕（t=-3.28,P=0.001）。而B 组的小肠壁CT 值均值〔（53.40±11.09）HU〕 与A 组〔（53.97±12.90）HU〕相比无统计学差异（t=0.32,P=0.752）。C 组的胰腺实质CT 值均值〔（91.52±15.57）HU〕与A组〔（90.03±19.11）HU〕相比无统计学差异（t=-0.46,P=0.648）。第二期：C 组的胰腺实质CT 值均值〔（111.64±19.34）HU〕 高 于A 组〔（89.31±15.07）HU〕（t=-6.94,P=0）。第三期：B 组的小肠壁CT 值均值〔（74.33±12.53）HU〕高于A 组〔（62.87±11.76）HU〕（t=-6.33,P=0）；C 组 的 胰 腺CT 值 均 值〔（90.10±16.00）HU〕 高 于A 组〔（76.86±14.12）HU〕（t=-4.73,P=0）。数据及对比情况见表1、图1。典型患者CT 图像见图2、图3。

图1 三组患者不同部位CT 值的比较

图2 典型患者CT 图像1

图3 典型患者CT 图像2

表1 三组患者不同部位的CT 值（HU，± s）

表1 三组患者不同部位的CT 值（HU，± s）

*两两比较，P ＜0.05；**两两比较，P ＜0.001。

组别 第一期供血动脉 第一期器官实质 第二期器官实质 第三期器官实质A 组 小肠254.34±53.97 小肠 53.97±12.90 小肠62.87±11.76胰腺180.43±45.10 胰腺 90.03±19.11 胰腺89.31±15.07 胰腺76.86±14.12 B 组 273.81±51.40 53.40±11.09 74.33±12.53 C 组 209.60±50.58 91.52±15.57 111.64±19.34 90.10±16.00

3 讨论

病变强化差异是CT 增强扫描鉴别疾病性质、种类的依据之一。强化差异取决于病变血供、扫描触发阈值、延迟时间、碘对比剂流速及用量、病人个体因素等[3-4]。

小肠病变大多起病隐匿，初期较难发现，易造成漏诊误诊。临床常选择小肠造影检查，依据其间接表现如肠管腔狭窄和充盈缺损等进行诊断，但很难显示向肠腔外生长的肿瘤，且不能直观观察病变本身。小肠解剖结构特殊，肠管相互重叠，CT 断层图像上显示欠佳[5]。我们设计了针对小肠病变的腹部CT 增强扫描方案，检查前分时段饮用一定浓度的甘露醇及清水，结合低张药的使用，充分扩张肠道，使肠壁充分显示。这更有利于对管壁增厚变形、水肿、僵硬、占位及狭窄的诊断。

绞窄性小肠梗阻由于其存在血运障碍，不能得到及时有效处理易造成肠管坏死，预后较差。CT 增强检查可显示肠壁血运状态，并对单纯性与绞窄性肠梗阻进行鉴别[6]。小肠克罗恩病是一种慢性肉芽肿性炎症，CT 增强检查可见充血直小血管，即“梳样征”；此外，CT 还表现为肠管壁增厚，动脉期中度强化，静脉期进一步增强[7]，因此提高对肠系膜上动脉及静脉期肠管壁的显示质量更有助于小肠病变的诊断。

CT 增强扫描也是胰腺病变的有效辅助诊断方法。以往经验表明，对比剂注入后25 s，胰腺明显强化。在（25.3±1.4）s-（51.3±18.9）s 时间窗内采集图像对于胰岛素瘤的诊断价值较高[8]。胰腺癌好发于胰头部，为乏血供病变，CT 平扫表现为低密度肿块，增强后强化程度低；胰腺黏液性囊腺瘤/癌增强后囊壁及壁结节强化；胰腺淋巴瘤CT 平扫密度与正常胰腺组织差别不大，增强后强化程度低；坏死性胰腺炎坏死区无强化。可见，提高胰腺强化水平对于以上病变的显示均有重要意义[9]。此外，CT 增强扫描对胰周血管的显示对于判断胰腺肿瘤与血管的关系、肿瘤分期以及能否手术切除至关重要。本研究表明，采用精准化胰腺、小肠增强CT 扫描模式，可以获得更好的强化效果，对于疾病的诊断及鉴别诊断等具有重要意义。

本研究有一些不足之处：（1）患者扫描前的饮水执行程度不一致，可能导致空腔脏器扩展程度不一，数据存在略微偏差。（2）本研究未对体质量指数进行分组，这将会是本团队下一步的研究方向。