阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班对糖尿病伴急性心肌梗死患者疗效及心血管不良事件的影响

高连生

（北京市昌平区医院急诊内科，北京 102200）

糖尿病患者机体糖脂代谢紊乱、血管内皮细胞损伤严重、动脉粥样硬化形成，是发生急性心肌梗死的高危人群[1]。目前，急性心肌梗死对人们的健康构成了极大的威胁，逐渐成为我国居民的首要死亡因素，占心脏病致死数的50% ～75%。糖尿病是临床上比较常见的疾病，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）预计全球糖尿病患者超过1.5 亿，到2025 年将增加一倍[2-3]。近年来人们的膳食结构、生活方式发生了改变，社会压力不断增加，糖尿病伴急性心肌梗死的发病率亦随之上升，且呈年轻化趋势。临床针对此类患者合理使用抗血小板药物有助于控制病情进展，国内外临床治疗指南中建议采用阿司匹林+氯吡格雷双抗方案[4]。但经临床实践发现该治疗方案未能达到预期效果。为此，有学者提出可强化抗血小板治疗，即开展三联抗血小板治疗。但也有学者认为三联抗血小板治疗可能会增加患者心血管不良事件的发生风险，临床争议较大[5]。基于此，本文就糖尿病伴急性心肌梗死患者应用阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班治疗的临床疗效及对心血管不良事件的影响进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院收治的74 例糖尿病伴急性心肌梗死患者开展回顾性分析，资料收集于2021 年1 月至2022 年1 月。纳入标准：（1）符合急性心肌梗死的诊断标准；（2）符合糖尿病的诊断标准；（3）临床诊疗资料完整，无缺失。排除标准：（1）存在严重的肝、肾等器官功能障碍；（2）处于妊娠期或哺乳期；（3）对本研究中所用药物有过敏史。根据用药方式的不同将患者分为双抗组、三联组，每组各37 例。双抗组：男性19 例，女性18 例；年龄42 ～76 岁，平均（55.94±5.18）岁；糖尿病病程3 ～12 年，平均（8.74±3.18）年。三联组：男性21 例，女性16 例；年龄40 ～76 岁，平均（55.86±5.14）岁；糖尿病病程3 ～11 年，平均（8.63±3.16）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受常规对症治疗，即经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、改善微循环、抗凝、降压、降糖、调脂等。在此基础上，双抗组采用阿司匹林+ 氯吡格雷治疗，入院即刻给予阿司匹林肠溶片（100 mg/ 片，3 片/ 次）+ 氯吡格雷片（75 mg/ 片，4 片/ 次）口服，完成PCI 后继续口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片，每次各服1 片，1 次/d，连续用药6 个月。三联组采用阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班治疗，阿司匹林与氯吡格雷的用法用量与双抗组一致，同时入院即刻给予替罗非班注射液（规格：50 mL:12.5 mg）静脉滴注，初始时滴速为0.4 μg·kg-1·min-1，30 min后以0.1 μg·kg-1·min-1的滴速维持给药。

1.3 观察指标

（1）血糖指标：分别于治疗前后抽取患者的晨起空腹外周静脉血，检测空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose，2hPG）水平。（2）心功能指标：分别于治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪检测患者的心功能，检测指标包括左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。（3）血小板活化参数：分别于治疗前后采用流式细胞仪检测患者的血小板α 颗粒膜糖蛋白（CD62P）、溶酶体膜蛋白（CD63）。（4）心血管不良事件：详细记录两组治疗期间出现的心血管不良事件，包括心绞痛、心律失常、心源性休克等。

1.4 统计学处理

用SPSS 20.0 统计软件对数据进行计算分析，其中计量资料表示为±s，计数资料表示为百分率，分别行t、χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血糖指标、心功能指标的比较

两组治疗前后的FPG、2hPG 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前的LVEF、LVEDD 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。相较于双抗组，三联组治疗后的LVEF 升高，LVEDD 降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后血糖指标、心功能指标的比较（± s）

表1 两组治疗前后血糖指标、心功能指标的比较（± s）

组别 FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） LVEF（%） LVEDD（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后双抗组（n=37）6.82±0.97 6.64±0.84 10.57±3.14 9.38±2.95 42.24±3.14 56.87±4.15 45.24±1.52 41.65±1.57三联组（n=37）6.86±1.02 6.40±0.81 10.51±3.17 9.03±2.86 42.18±3.36 65.14±5.54 45.27±1.23 38.47±1.42 t 值 0.173 1.251 0.082 0.519 0.079 7.267 0.093 9.137 P 值 0.863 0.215 0.935 0.606 0.937 0.001 0.926 0.001

2.2 两组治疗前后血小板活化参数的比较

治疗前，两组的CD62P、CD63 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。相较于双抗组，三联组治疗后的CD62P、CD63 均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后血小板活化参数的比较（%，± s）

表2 两组治疗前后血小板活化参数的比较（%，± s）

组别 CD62P CD63治疗前 治疗后 治疗前 治疗后双抗组（n=37） 9.47±1.76 7.31±1.03 15.27±1.59 12.15±1.01三联组（n=37） 9.51±1.63 5.18±0.67 15.41±1.51 10.07±0.62 t 值 0.101 10.544 0.388 10.676 P 值 0.919 0.001 0.699 0.001

2.3 两组治疗期间心血管不良事件发生率的比较

两组治疗期间心血管不良事件的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组治疗期间心血管不良事件发生率的比较

3 讨论

糖尿病是临床上比较常见的一种慢性代谢性疾病，以高血糖和糖代谢紊乱为主要病理特征，主要表现为多食、多饮、多尿等，随着病情的进一步发展，可累及多个器官，从而引起一系列的并发症[6]。流行病学研究指出，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者罹患心血管疾病的风险高出2 ～4 倍[7-8]。糖尿病是急性心肌梗死的重要危险因素。急性心肌梗死发病时，会造成不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血，导致血栓形成或斑块内出血，使冠状动脉持续痉挛，造成大量血小板活化，使血液处于高凝状态。此外，糖尿病患者本身血液也处于高凝状态，且血小板高度活化。因此，临床上普遍认为在糖尿病伴急性心肌梗死的治疗中，抗血小板聚集是一种重要的治疗方案[9]。国际相关指南推荐以阿司匹林+ 氯吡格雷为代表的双抗方案对急性心肌梗死的整体治疗有积极意义，但在糖尿病伴急性心肌梗死的临床治疗中，双抗方案并未达到预期的效果[10-11]。有研究指出，可在双抗方案的基础上应用替罗非班治疗，能在一定程度上提升患者的疗效[12]。本研究结果显示，两组治疗前后的血糖指标及治疗期间的心血管不良事件发生率比较无明显差异（P＞0.05）。说明糖尿病伴急性心肌梗死患者不会因使用阿司匹林+ 氯吡格雷+ 替罗非班三联方案而影响血糖水平，同时也不会增加心血管不良事件的发生风险，安全性较高。本研究结果显示，三联组治疗后的LVEF 高于双抗组，LVEDD、CD62P、CD63 均低于双抗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明糖尿病伴急性心肌梗死患者使用阿司匹林+ 氯吡格雷+替罗非班三联方案治疗能有效改善心功能及血小板活化参数。阿司匹林是传统的抗血小板药物，其作用机制是不可逆性抑制环氧化酶的合成，从而抑制血栓素的生成，最终达到抗血小板聚集的目的[13]。氯吡格雷是一种新型的抗血小板药物，能抑制腺苷二磷酸与血小板受体结合，阻断腺苷二磷酸介导的GP ⅡB/ ⅢA受体活化，减少纤维蛋白结合位点的暴露，从而发挥抑制血小板聚集的作用。然而，随着临床应用的增加，发现氯吡格雷有导致上消化道出血和尿道出血的风险。替罗非班属于GP ⅡB/ ⅢA 受体拮抗剂，可经多途径抗血小板聚集，静脉给药后5 min 即可起效，给药0.5 h 后血药浓度高达90%，但此药也可能引起一些不良事件，用药后需注意监测[14-15]。

综上所述，糖尿病伴急性心肌梗死患者应用阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班治疗疗效显著，能在稳定血糖的基础上改善心功能及血小板活化参数，且不会增加心血管不良事件的发生风险，安全性较高，具有临床推广价值。