周玉华态靶辨治咽源性咳嗽的经验

陈 晋，周玉华

（贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

周玉华，贵州中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，师从于全国老中医专家王玉林教授，是国家名老中医王玉林传承工作室负责人，贵州省第三批中医名医传承指导老师。长期勤耕于临床、教学、科研一线，善于诊治肺系急慢性疾病。

态靶辨治是仝小林院士提出的基于宏观态与微观靶相结合的诊疗模式，将现代中药药理学研究成果应用于临床中。“态”包括疾病的动态演变、刻下状态和态势。“靶”指作用点，包括: 病靶（病因）、症靶（症状）、标靶（西医的检验及检查指标）。态靶辨治就是指将宏观调控与微观打靶相结合，克服了传统中医辨证体系中的刻强轴弱、态强靶弱、个强群弱的不足。

咽源性咳嗽是指咽喉疾病导致的咳嗽，表现为咽痒呛咳、夜间或晨起尤甚，咳嗽为阵发性，闻及刺激性气味或者讲话时可诱发咳嗽加重，自己很难控制，以频繁清嗓、咽干、咽梗、咳痰为主要症状。多数患者发病前有感冒病史。西医认为，该病与上呼吸道的细菌、病毒、支原体等感染及刺激物引起咽喉部的变态反应性炎症有关，常采用止咳、消炎等治疗，效果不是很好。剧烈的咽痒呛咳、阵咳严重影响病人的生活质量，缠绵难愈。

周教授在长期的临床工作中治疗咽源性咳嗽取得了明显的临床疗效，且前期临床研究也证实了其有效性和安全性。吾有幸作为贵州省第三批中医名医传承人，跟师周老师，现将周老师态靶辨治咽源性咳嗽的临床思维和用药特点总结如下:

1 病因病机

周教授认为，该病的病因病机复杂，虚实夹杂。病因分: 外因+ 内因，外因主要是：外感风邪、寒邪、热邪、燥邪和异气，感冒失治，风邪疏散不透；感冒早期服用超量的止咳糖浆之类过甜的药品、食品或误服补养、收敛的药物，敛邪在内；使用超量的抗生素或清热解毒的药物，致闭门留寇，伏邪郁于肺窍，肺失宣肃而发病。内因主要是：阴虚体质或久病，气候干燥、心情焦虑、睡眠差、饮食喜辛辣刺激之品，喜食羊、牛肉、海鲜等食物，嗜好烟酒，过度劳累；上述因素都容易耗伤阴津导致阴虚，津不濡咽喉部，液不养咽而发病。阴虚易导致虚火上泛，熏蒸咽喉部位；阴虚则生燥，燥生风，风胜导致咽痒；情志不舒，容易导致肝郁化火，肝火向上，熏灼咽喉部而发生疾病。火热之邪易灼伤阴津，还可灼津为痰，痰气交阻于咽喉而发病。久病入络或热伤肺络，脉络瘀阻于咽喉而犯病。

总之，其病机为: 阴虚致咽喉失濡养，热邪致咽喉受灼，外感实邪和内生痰瘀实邪致咽喉梗阻，均导致咽喉不利而发病。

2 态靶辨治

2.1 态的分类

周教授根据该病的状态和态势，将其分为实态和虚态两大类。虚态:以阴虚为主。实态包括: 寒态（外感风寒）、热态（包括外感风热、肝火上炎、心火上炎）、风态、燥态、痰态、瘀态。

2.2 据态实法以调态

临床患者的态是变化多端的，可见一种态，也可多种态并见，需要临床医生辨清刻下状态和演变态势，据态实法，灵活加减。周教授针对寒态，用小青龙汤加减以宣肺散寒。虚、热、风、燥、痰、瘀态均与阴津不足有因果关系，故均以经验方“咽咳方”为基础加减。经验方构成：玄参、麦冬、桔梗、生甘草、桑叶、蜜枇杷叶。功效: 滋阴清热，润燥宣肺，利咽止咳。当中的桔梗+ 枇杷叶，一升一降，调畅气机。针对外感风热的热态: 加用经验方“大清咽汤”以疏风清热解毒，蝉蜕+薄荷清利咽喉，整体+局部同治。“大清咽汤”构成: 金银花、连翘、酒炙黄芩、菊花、板蓝根等。针对肝火上炎的热态: 黛蛤散合黄芩泻白散以清肝泻火；心火上炎的热态: 加导赤散加减。燥态明显: 加石斛养阴润燥；痰态: 加浙贝+ 瓜蒌+ 金荞麦清热化痰；瘀态: 加桂枝茯苓丸以活血化瘀；风态:加“风药”，运用经验药物组合: 蝉蜕+ 地龙+ 苍耳子+乌梢蛇以祛风止痒；虚态: 以经验方“咽咳方”为基础滋阴清热。

2.3 打靶治疗

2.3.1 病靶治疗 针对病因，热态的靶药有: 金银花+连翘+黄芩+板蓝根+蒲公英+金荞麦。风态的靶药:地龙+ 蝉蜕+ 苍耳子。燥态的靶药: 玄参+ 麦冬。痰态的靶药: 浙贝母+ 金荞麦。瘀态的靶药: 赤芍。虚态靶药: 玄参+ 麦冬。中药药理学研究证实: 金银花中有黄酮类、有机酸类、挥发油类、环烯醚萜类、三萜皂苷类等成分，有抗病毒、调血脂、抗肿瘤因子、抗菌、抗过敏、抗炎、镇痛等作用[1]。连翘具有抗炎、抗菌、解热等作用[2]。黄芩中的黄芩素可以预防氧自由基导致的成纤维细胞的损伤[3]。黄芩提取物能够有效抑制细胞炎症反应，减少炎症因子的释放，使炎症反应得到明显的好转[4]。黄芩有解热、抗炎、抗菌、抗氧化、抗肿瘤、利尿等作用[5]。板蓝根有抗病毒效果，能够抑制甲型流感病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒等[6]。板蓝根具有抗菌、抗病毒、抗内部毒素、解热、抑制炎症、提升人体免疫功能的功效，常被用来预防与治疗流行性感冒、呼吸综合征等疾病[7]。蒲公英的药理作用包含抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化等多个方面。其中的类黄酮具有抗氧化活性；香豆素具有消炎抑菌、抗凝以及抑制肿瘤的作用[8-10]。蒲公英可以抑制金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、粪肠球菌、霍乱弧菌、枯草芽孢杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等[11]。金荞麦的药理作用有抗菌、抗炎、抗氧化[12]。金荞麦的提取物对大肠杆菌、苏云芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉双球菌、枯草芽孢杆菌等细菌均具有明显的抑制作用，对松赤枯病菌、白色念珠菌、油菜菌核病菌、鞭毛菌、玉米弯胞杆菌等真菌也具有明显的抑制作用[13]。地龙的药理作用有调节免疫、镇痛消炎等[14]。地龙可缓解支气管的痉挛，可以止咳平喘[15]。地龙提取物可以加强NK 细胞、巨噬细胞的吞噬功能，提高人体非特异性免疫功能[16]。蝉蜕具有镇静、镇咳祛痰、抗炎、抗氧化及抗过敏等药理作用[17]。蝉蜕在临床上可用来医治风热感冒、各种炎症、咽喉肿痛等[18]。其抑制Ⅳ型变态反应及机体细胞免疫的作用显著[19]。苍耳子的药理作用有抗过敏、抑菌、抗炎等[20]。苍耳子的醇提部位可以通过抑制iNOS、COX-2 的表达来减少TNF-α 的释放，从而达到降低NF-κB 活性的目的；这是苍耳子能够抗炎的主要原因[21]。玄参具有抗炎、免疫调节等药理活性，可以治疗咽喉炎、扁桃体炎等疾病[22]。麦冬具有抗炎、抗菌、调节免疫、清利咽喉等作用，治疗咽炎、支气管炎等引起的久咳难愈有较好的效果[23]。浙贝母中的重要化学成分为生物碱、多糖、总皂苷、黄酮及挥发油等，具有祛痰止咳平喘、镇痛抑菌、抗炎、抗病毒、抗氧化等功效，临床上常用浙贝母配伍其他药材治疗风热咳嗽、外邪入侵等症[24]。赤芍具有抗内毒素、抗炎、抗病毒等作

用[25]。

2.3.2 症靶治疗 针对症状，剧烈咳嗽者加经验性靶药组合:矮地茶、紫菀、百部。久咳不止的靶药有: 焦山楂、蛤壳以敛肺止咳散结。咽痒不适的靶药:蝉蜕配薄荷以疏风止痒利咽。伴有鼻窍不通者予以经验性靶药组合:苍耳子、辛夷、鱼腥草、鹅不食草以宣通鼻窍。咽痛明显者加青果或木蝴蝶、射干等清热利咽生津止痛。

总之，周老师态靶辨治咽源性咳嗽的方法有效对接了现代医学与传统辨证，使其发挥各自的优势，从而提高了临床疗效。其中还体现了老师重视调畅气机升降的临床思维，老师重视整体辨治与局部治疗相结合，不仅加利咽药物，在服药方法和辨证调护上都要仔细交代患者遵循。本病病位在咽喉，故吞服药物时应小量频服，缓慢吞下。为了避免病情的复发和加重，老师重视辨证调护，常嘱咐患者避免食用辛辣刺激发物、保持情志舒畅、避免过度用嗓等。我还总结了周老师的两个经验方，咽咳方和大清咽汤，以及老师的特色用药: 止咳的药物组合、鼻窍不通的药物组合、祛风抗过敏的药物组合。老师还擅长运用风药，先用气味辛香、质地轻，有散、升、透、行、窜特性的药物，久病入络，用虫药祛风通络，直达病所。风药易耗气伤阴，老师强调不能久用过量，要中病即止。

3 病例举隅

谢某，男，23 岁。2021 年12 月3 日初诊。主诉:反复咳嗽2+月，加重2+天。2+月前患者受凉后咳嗽、咽痛、咽痒、咽干，伴打喷嚏、流鼻涕、恶风，纳眠可，二便调。未系统治疗，自服抗生素、止咳药物治疗后稍好转。2+天前患者咳嗽加重，咽痒即咳，伴咽痛、咽干、闻及刺激性气味时咳嗽加重、鼻塞，纳眠可，二便调。PE ：咽部充血，咽后壁有淋巴滤泡增生，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规、CRP、胸部X 线均正常。舌质红，苔黄，脉细数。中医方面诊断为：咽源性咳嗽（风热阴虚态），据态实法以调态打靶，以疏风清热，养阴润肺，利咽止咳为主。方用经验方咽咳方+ 大清咽汤加减。方药: 玄参10 g、麦冬10 g、桔梗10 g、生甘草6 g、桑叶15 g、菊花12 g、蜜枇杷叶15 g、金银花15 g、酒黄芩12 g、蝉蜕10 g、薄荷6 g、竹茹15 g、金荞麦30 g、矮地茶30 g、炒苍耳子10 g。共开3 付（煎好），用水来冲服，日1 付，分三次服下（餐后服药，嘱患者缓慢含服）。嘱咐患者禁食辛辣刺激食物，忌烟酒、发物（羊、牛肉、海鲜）等，少说话，多饮水，避免劳累。2021 年12 月7 日复诊，咳嗽较前好转，但遇到刺激气味时仍有咽痒、刺激性咳嗽，舌质红，苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉细数。在上方基础上加地龙12 g、赤芍10 g、射干10 g，继续服用3 付。2021 年12 月11 日复诊，咳嗽、咽痒、咽痛、鼻塞较前明显好转，无痰，舌质红，苔薄黄，脉细。上方基础上去掉地龙、加焦山楂，继续服用3 付。之后电话随访，患者病情已痊愈。

按语: 患者外感风热之邪，感冒失治，伏邪郁于肺窍，热邪可熏灼咽喉而发病，表现为咽痛，咽部充血；热邪易灼伤阴津，阴虚则津不润喉，液不养咽而发病，因此咽干。阴虚可生燥化风，再兼有外感风热之邪，风胜则咽痒，随之咳嗽，闻及刺激性气味时咳嗽症状加重。以基础方咽咳方合外感风热态的大清咽汤为靶方进行宏观调态，疏风清热，养阴润肺，调理气机的升降，局部治疗以利咽止咳。本患者内风与外风合病，风邪炽胜，故应用风药中的药物组合: 地龙+蝉蜕+ 苍耳子以加强祛风功效，风药中病即止。久病入络，热伤肺络，脉络瘀阻于咽喉，可见咽部不适，舌下脉络迂曲，加赤芍活血通络。微观打靶治疗针对病因感染及变态反应性炎症，方中金银花、黄芩、金荞麦等有抗病毒、抗炎症反应的药理作用。蝉蜕、地龙有抗过敏、抗炎的作用。

综上所述，周玉华态靶辨治咽源性咳嗽的效果显著，此法值得在临床上推广应用。