慢性乙型肝炎直接抗病毒药物的研究进展

喻园园，郑伟强

（广东医科大学，广东 湛江 524000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，全球每年约有88.7 万人死于HBV 感染，其中肝硬化和原发性肝细胞癌的相关病死率分别占30% 和45%[1]。临床上现有的慢性乙型肝炎治疗药物包括核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素-α（IFN-α），这两类药物对慢性乙型肝炎患者实现功能性治愈的概率较低[1]。为了提高HBV 的功能性治愈率，靶向HBV 生命周期的各种直接抗病毒药物包括核心或衣壳组成抑制剂、乙肝病毒蛋白质合成/ 翻译抑制物、cccDNA 靶向剂、HBsAg 分泌抑制剂、进入抑制剂等正在开发中。本文就慢性乙型肝炎直接抗病毒药物的研究进展作一综述。

1 核心或衣壳组成抑制剂(inhibitorsofcoresynthesis/capsidassemblymodulators，CAMs)

乙肝病毒核心或衣壳蛋白在乙肝病毒生命周期中扮演多种重要角色，是小分子抑制剂的一个重要靶点。CAMs 的主要作用机制是通过干扰前基因组RNA(pregenomic RNA，pgRNA) 的 衣 壳 组 装 和 包 囊来抑制乙肝病毒的复制。此外，CAMs 还可通过干扰衣壳的拆解来抑制共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的 建 立，通 过 干 扰细胞内核衣壳的循环来抑制cccDNA 的补充[2]。NVR 3-778 是第一个被证实对HBV 感染患者具有抗病毒活性并进入了临床试验的CAMs。然而，相对较差的水溶性和抗病毒效果阻碍了NVR 3-778 的进一步研发[3]。一系列NVR 3-778 的衍生物有更好的抗HBV DNA 复制活性，并且与NVR 3-778 相比，对HBV 衣壳蛋白的组装具有更好的抑制作用[3-5]。一项在92 名中国健康志愿者中开展的Ⅰa 期研究[6]发现，GSTHG14 作为一种新型CAMs, 在受试者中具有良好的耐受性。研究者未发现不良反应呈剂量依赖关系。但有研究发现，尽管CAMs 可以减少HBV 核心蛋白（HBc）与cccDNA 的结合，但是它不会抑制cccDNA 的转录活性[7-8]。因此，CAMs 只能在现有抗病毒治疗的基础上作为联合治疗方案的一部分，单纯依靠CAMs 不能实现乙肝的功能性治愈。

2 乙肝病毒蛋白质合成/翻译抑制物（inhibitors ofHBVproteinsynthesis/translationinhibitors）

乙肝病毒蛋白质合成/ 翻译抑制物是以RNA 干扰（RNA interference,RNAi）为核心的一种新的乙肝治疗药物。RNAi 药物针对转录后信使RNAs 和前基因组RNAs，可以减少乙肝病毒复制和抗原的产生，并且可通过减少病毒抗原而实现宿主对乙肝病毒的免疫重建[9]。RNAi 药物根据治疗靶点可分为RNA 小干扰药物（small-interfering RNAs，siRNA）及反义寡核苷酸（antisense oligonucleotides，ASO），它们具有不同的药效学特性。进入细胞后，siRNA 会积聚在细胞核内并形成稳定的复合体，因此可不频繁地给药。而ASO 会积聚在细胞质中，可被胞质中的酶迅速降解，因此需要更频繁地给药[10]。ARC-520 是第一个进入临床试验的siRNA。在一项用ARC-520 治疗乙肝的临床试验[11]中，HBeAg 阳性的初治患者其HBsAg 显著降低，但在HBeAg 阴性或接受过NAs 长期治疗的患者中，降低程度明显较低。一些证据表明，这是因为HBeAg 阴性患者的HBsAg 主要不是从cccDNA 中表达，而是从整合到宿主基因的HBV DNA中表达。Michler T 等[12]进行了一项拓展队列研究，研究对象是之前的研究中接受过单剂量ARC-520 治疗的患者。8 名患者在此次研究中接受了每周4 ～9次剂量的ARC-520 和恩替卡韦（ETV）治疗，所有患者在结束用药后都进行了28.9 ～30.4 个月的随访。结果显示，3 名HBeAg 阳性患者的HBsAg、HBeAg、HBcrAg 和HBV DNA 均显著下降，其中2 名患者经历了HBeAg 血清学转换，1 名患者在结束治疗后第30 个月进一步实现了HBsAg 清除。在5 名HBeAg 阴性患者中，4 名患者在治疗结束后出现了HBsAg 下降，1 名患者实现了HBsAg 清除。siRNA 进入细胞需要载体，研究中常用的载体主要是N- 乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine，GaINAc）和脂质纳米颗粒[13-15]。GaINAc 是肝脏导向siRNA 的理想载体选择，因为GaINAc 可与去唾液酸糖蛋白受体结合，而后者是肝细胞中一种特殊而丰富的受体[16]。GaINAcsiRNA 偶 联 物（AB-729、RG-6346、VIR-2218、JNJ-3989、ALG-125755）具有良好的安全性，其与siRNA 治疗中HBsAg 的下降（可在治疗后持续数月）有关[17]。Beprovirsen 是一种针对所有HBV 信使RNA 的GaINAc-ASO 偶联物，在一项Ⅱ期随机、双盲、安慰剂对照试验[18]中，接受Beprovirsen 治疗的受试者（无论是否接受过NAs 治疗）均可出现明显的HBsAg 下降，效果显著优于安慰剂组。有研究指出，Beprovirsen 具有良好的安全性，治疗中最常见的不良事件是注射部位反应。siRNA 和ASO 都可降低HBsAg，但均主要作用于cccDNA 表达的HBsAg。在临床实际应用中，需要与其他药物联合应用。

3 cccDNA 靶向剂（cccDNAtargeting）

HBV 侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA 可在细胞核内以负链DNA 为模板，延长正链以修补正链中的裂隙区，形成cccDNA[19]。cccDNA 的存在阻碍了乙肝的治愈，如何消除cccDNA 是一个难题，使用基因编辑工具消除cccDNA 目前已经成为一种有吸引力的策略。基因组编辑是一种利用工程核酸酶来操纵不同细胞类型和生物体中靶基因的新方法。CRISPR/Cas9 介导的基因组编辑工具现已成为一种强有力的基因组编辑工具，并使基因组编辑发生了革命性的变化[20]。Bazinet M 等[21]研究设计的近红外响应仿生纳米颗粒可有效递送CRISPR/Cas9，实现HBV 治疗的有效基因编辑。然而，CRISPR/Cas9 系统会不可避免地靶向整合的HBV DNA 并诱导宿主基因组的双链断裂，有引起基因重排和损伤的风险[22]。Wedemeyer H等[22]研究开发了CRISPR/Cas9 介导的“剪辑编辑器（base editors，BEs）”，发现它不仅可以永久灭活整合的HBV DNA 和cccDNA，而且不会导致宿主基因组发生基因重排和损伤。总而言之，以上的研究表明了基因编辑是一种潜在的可以治愈乙肝的方法，但相关方法都还处于临床前研究阶段，需要更多的研究来推动它的发展。

4 HBsAg 分泌抑制剂（InhibitorsofHBsAgsecretion）

有 研 究 发 现， 核 酸 聚 合 物（Nucleic acid polymers，NAPs）可以迅速减少循环中的HBsAg，而对其他病毒标志物的影响极小[23-24]。Bazinet 等[21]进行了一项共有40 名患者的Ⅱ期临床试验，给予富马酸替诺福韦（TDF）治疗24 周，然后添加IFN-α和NAP（REP 2139 或REP 2165）治 疗48 周。结果显示，在治疗结束时，24 名患者的HBsAg 水平≤0.05 IU/mL ；在48 周的无治疗随访中，13 名患者的病毒学控制持续存在，14 名患者达到功能性治愈。然而，给予NAPs 治疗后，患者出现了转氨酶的明显升高（没有产生症状，且在治疗和随访期间恢复正常），同时发现这与最初的HBsAg 下降相关。这些结果需要更大规模的多中心研究来证实。

5 进入抑制剂（Entryinhibitors）

bulevirtide 是一种用于治疗HBV 和HDV 感染的进入抑制剂，已在2022 年7 月获得欧洲医疗机构有条件上市许可，被批准用于治疗慢性丁型肝炎病毒感染。bulevirtide 是一种与HBVpreS1 序列相对应的小的肉豆蔻酰化合成脂肽，能阻断乙肝表面抗原包裹的颗粒与牛磺胆酸钠共转运多肽(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP) 的结合，在肝细胞中阻断HDV/HBV 的进入。在一项长达3 年的HDV相关肝硬化患者bulevirtide 治疗安全性和有效性的研究中，1 名连续3 年接受bulevirtide 单一治疗的HDV肝硬化患者，虽然已检测不到血清HBV RNA，但在长期bulevirtide 治疗期间，其HBcrAg 水平显示出进行性的下降。且在停药后，其HBsAg 水平显著下降。Wedemeyer 等[22]的 研 究 发 现bulevirtide 治 疗 的 常见不良反应是无症状性胆汁酸盐增加和转氨酶升高。bulevirtide 在单一乙肝病毒感染治疗中的应用数据有限，且关于它的安全性问题需要进一步探讨。

6 总结

目前临床上常用的抗乙肝药物难以实现乙肝的功能性治愈。针对乙肝病毒生命周期不同阶段的多种直接抗病毒药物的开发，为实现乙肝的治愈提供了新的希望。CAMs、siRNA 及ASO 的临床试验结果显示相关单药治疗效果欠佳，在未来的抗病毒药物治疗的选择中，只能作为联合治疗的一部分。与前几种药物相比，cccDNA 靶向剂是一种更好的选择，但它仍处于临床前研究阶段，需要更多的大型临床研究来证明它的抗病毒效果。总而言之，新型直接抗病毒药物可能成为未来治疗HBV 感染的新选择。