皮肤恶性肿瘤误诊情况的研究进展

刘道远，蔡 梅

（昆明医科大学第二附属医院皮肤科，云南 昆明 650101）

皮 肤 恶 性 肿 瘤（skin cancer，SC）是 人 体 常见的一类恶性肿瘤，分为恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）和非黑色素性皮肤癌（non-melanoma skin cancer，NMSC），后者主要包括基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）和鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。近年来国内外SC 的发病形势愈发严峻[1]。据统计，全球范围内一年内新诊断的NMSC患者超过100 万人，相关死亡人数达6.5 万人，新诊断的MM 患者超过28 万人，相关死亡人数达6 万人[2]。早期准确诊断和恰当治疗是改善SC 患者预后的关键。然而现实世界中，诸多原因导致SC 的诊断准确率一直不尽如人意。国外研究表明，有1/4 的皮肤科医生无法对MM 作出准确诊断，有1/3 的非皮肤专业医生在初诊时即使发现可疑恶性皮损也未向患者推荐皮肤活检[3]，从而延误了患者的诊治。德国近年来的研究[4]对确诊的MM 患者进行回顾性分析，发现临床初诊误诊率高达30%。我国三甲医院对SC 的平均误诊率为30%，而基数最大且接诊人数最多的基层医院对本病的误诊率甚至高达70%[5]。为了提高临床医生对SC的诊断准确率，本文对常见SC 的临床误诊情况进行综述。

1 SC 的概况

MM 是来源于黑素细胞的高度恶性肿瘤，常见危险因素为紫外线照射，但目前其发病机制尚未完全明确[6]。由于黑素细胞广泛分布于身体各处，因此MM甚至可发生于眼、耳、胃肠道、泌尿道、生殖器及脑膜中[7]。MM 皮损通常表现为形状不对称、表面粗糙污秽、边缘不规则及略高于皮肤表面的黑色斑块、结节或溃疡，但也可能表现出少见的红色或无色素外观，临床难以辨别[8]。MM 的诊断金标准为组织病理学检查，此外皮肤镜已作为提高MM 诊断准确率的辅助检查被纳入指南[9]。NMSC 主要包括临床上最常见的BCC 和SCC，几乎占所有SC 的95%[10]。BCC 是发生于皮肤基底细胞层或皮肤附属器组织的低度恶性肿瘤，主要致病因素包括家族BCC 史、长期日光暴露史、X 线照射、烧伤及瘢痕等[11]。BCC 主要见于中老年人群[12]，临床症状常较轻甚至在早期无任何症状，典型皮损通常表现为绕以珍珠样有光泽的隆起性边缘的结节溃疡性损害，具有发病缓慢、分化较好、局部破坏性、极少转移的特点[13-14]，诊断金标准为组织病理学检查。SCC 是一种起源于上皮细胞的恶性肿瘤，危险因素包括紫外线辐射、电离辐射、人乳头瘤病毒感染、免疫抑制、器官移植、慢性创口、年龄增大等[15-17]，皮损常表现为过度角化的丘疹或斑块，可见其坏死脱落出血形成溃疡[18]，常隆起呈菜花状，质地坚实伴恶臭。目前，SCC 的诊断金标准亦为组织病理学检查。

2 SC 的临床误诊情况

据统计，我国MM 每年新发病例高达2 万例，且患者的5 年生存率显著低于美国及日本患者，主要原因之一是我国对MM 的早期误诊率较高[5]。Sondermann 等[4]对107 名确诊的MM 患者进行回顾性分析，发现初诊误诊率达30%，而误诊病例的5 年生存率仅为65.3%，显著低于初诊确诊病例的88.4%。有研究证实，假如足部MM 在初诊时被误诊，会导致其确诊时间平均推迟约9 个月，并且出现Breslow 分级增加和溃疡率增高的情况，严重降低其5 年生存率。该研究认为导致足部MM 确诊难度高的原因是：（1）首诊为MM 的患者平均年龄较大，视力及活动能力下降，自身发现肿瘤皮损较难；（2）临床上对于足部紧密的脚趾间隙的检查具有一定障碍；（3）当MM位于无毛皮肤时，会缺乏色素肿瘤的典型临床特征；（4）许多常见的皮肤病如血肿、真菌感染、疣等重叠于皮损时，易掩盖MM 病情；（5）合并其他疾病时，比如糖尿病足、外周闭塞性动脉疾病的患者，容易将MM 误诊为伤口；（6）许多临床医生对于MM 的组织病理学特征认识不足。有研究指出，与其他皮肤部位相比，肢端MM 的预后较差，原因与肢端MM 更易误诊、确诊时肿瘤多已转移有关[19]。Mar 等[20]提出在临床初诊时，仔细询问患者的病史非常重要，任何超过一个月仍继续生长，且皮损大小、形状、高度或颜色呈快速变化的病变都应该进行皮肤活检。国内某三甲医院对接诊的872 例MM 患者进行分析，发现临床初诊误诊率为13.53%，其中绝大多数被误诊为色素痣，占误诊病例的44.92%，其余多被误诊为甲母质痣、脂溢性角化、血管瘤等；而在医师年资方面，约2/3 的误诊病例由年轻医师（出诊时间≤5 年）接诊，可能与年轻医师对患者主诉及相关症状未足够重视且对MM 诊疗经验不足有关[8]。另一项研究[21]分析了近14 年接诊的MM 患者，发现临床初诊误诊率高达61%，并提出临床上需警惕多种表现为黑色皮损的疾病，如色素痣、脂溢性角化病、黑踵、血管角皮瘤等，其中特别指出女性在妊娠期色素痣极易加快生长并伴有瘙痒等症状，应警惕恶变可能。NMSC 通常症状轻、进展慢、表现复杂，易与众多良性病变混淆，这些因素导致NMSC 在临床上容易被误诊或漏诊。孙振燕等[22]对51 名初诊误诊的BCC 患者展开回顾性分析，发现结节溃疡型BCC 占72.5%，其次为色素型BCC 占21.6%，而误诊患者的发病部位主要为头面部，占84.3%（43 例）。韦海鹏等[23]在对80 例初诊误诊BCC 患者的研究中也发现，按病理组织分型大多数为结节型，占57.5%，而皮损位于头面部的患者占80%。Ma 等[24]对7 年来接诊的243 例鼻面部溃疡病例进行分析，发现病理结果为BCC 的有88 例，为SCC 的有61 例，提示临床医师对于鼻面部不典型溃疡皮损必须加强警惕。

3 讨论及展望

结合上文临床误诊案例及业界专家建议，广大临床医师需注意以下事项：（1）提升自身对SC 的认识、外科手术能力及病理诊断水平，问诊查体时须清晰彻底，切忌盲目追求诊疗速度，必要时应结合其他辅助检查及临床资料综合考虑诊断；（2）对诊断存疑时尽快请示经验丰富的上级医师指导，不羞于请教，避免SC 患者因漏诊误诊及治疗不当而导致肿瘤细胞扩散等不良后果；（3）对于不对称、边缘不规则、颜色不均匀、直径大于5 mm 或一个月内进展变化较快的皮损应引起高度重视，尤其是伴随明显瘙痒时，即便皮损与色素痣或脂溢性角化高度相似，也不可轻易采取激光、冷冻等物理治疗手段；（4）面对老年患者时，必须全面仔细地查体，勿遗漏难以发现的皮损，尤其对合并其他恶性肿瘤的老年患者须更加仔细小心，而面对低龄患儿时也不应轻易排除恶性皮损，避免因疏忽大意而延误患者的病情；（5）对于头面鼻、足部等SC 高危部位的皮损须多加留意，对于口腔黏膜、腋窝、腹股沟、生殖器及脚趾缝隙等具有隐蔽性的皮损部位须彻底检查到位，面对合并感染、糜烂溃疡、糖尿病、不规则隆起、上覆污秽痂或分泌物等可疑皮损时，必须警惕SC 被掩盖的可能，必要时尽快行组织活检以明确诊断。此外，国内外在SC 宣教及普查方面的力度不足，卫生部门应提高对广大人群的科普及筛查，从预防医学的角度降低SC 的发病率。总体来说，尽快探索出减少误诊且经济适用的临床指导思路，对改善SC 患者的预后至关重要，而目前关于此难题的研究，尤其是多中心、大样本、统一合理的研究尚缺乏，亟待我们进一步探索、归纳。