王玉林运用四味止咳汤治疗咳嗽的临床经验

夏小华，周玉华

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

咳嗽是呼吸道常见的突发性症状，是机体的防御性神经反射，有助于清除呼吸道内的分泌物和有害因子。但频繁、剧烈的咳嗽不仅消耗患者的体力，其产生的不适感更会造成患者生活质量、工作效率的下降。咳嗽迁延不愈也会加重患者的经济负担，调查发现，感冒止咳药常位居我国药店年销售量榜首[1]。咳嗽的病因机制复杂，现主要以感冒、支气管炎、变异性哮喘为主，近年来心理因素[2]也得到了重视，但仍有部分咳嗽病因不明。现代医学多给予咳嗽患者止咳、抗过敏、抗炎、抑酸等经验性治疗，但病情易反复，患者的治疗依从性较差，同时长期用药可能引起一些不良反应，故整体治疗效果欠佳。王玉林教授是国家第五批名老中医，从事中医内科临床工作50 余年，对内科杂病的诊治和用药经验独到，其创立的四味止咳汤在咳嗽的治疗中取得了很好的疗效。本文从病因病机、临床经验、药理分析、病案举隅等方面论述王老运用四味止咳汤治疗咳嗽病的经验，以期为临床治疗咳嗽提供一定的参考。

1 咳嗽的病因病机

当迷走神经的非脊髓C- 纤维受体受到呼吸道炎症反应及吸入性物质的刺激后，触发不经过中枢神经系统的局部反应即为咳嗽，也称“轴突反射”。但高级中枢能够控制这一反射，表现为主动咳嗽或抑制咳嗽，故咳嗽的病因还涉及其他诸多因素。根据发病时间的长短，咳嗽通常分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽病程不超过3 周，亚急性咳嗽持续时间通常为3 ～8 周，慢性咳嗽持续时间则超过8 周。急性咳嗽的主要病因为感冒、急性支气管炎、异物吸入及危急重症的潜在信号等；亚急性咳嗽多为病毒性感冒后的咳嗽，也称“感冒后咳嗽”；慢性咳嗽的病因更为复杂，也称不明原因的咳嗽，常以上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘为主。根据有无咳痰，咳嗽也可分为咳嗽伴咳痰和无痰干咳。咳嗽伴咳痰是清除痰液的生理性咳嗽，治疗以调节气道高分泌为主；无痰干咳则为病理性咳嗽，诊治则需要围绕咳嗽本身。咳嗽可引起心脑血管、消化系统等多个系统的并发症，并可传播一些急性传染性呼吸道疾病，还是抗菌药物滥用的重灾区。

传统医学认为，咳嗽即诸多因素导致肺失宣降，肺气上逆，所致有声有痰之症。咳嗽病名始见于《黄帝内经》：“肺之变动为咳”。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉。是动则病肺胀满，膨膨而喘咳……是主肺所生病者。”《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明其他脏腑受邪，皆可影响到肺而发生咳嗽。张景岳提出外感咳嗽由肺而及他脏，故以肺为本，他脏为标；内伤咳嗽则由他脏及肺，故以他脏为本，肺为标。这里所言之标本，乃指所病脏腑之先后而言，明确指出咳嗽的发生必须是在脏腑受累之后才能出现。前人有言：“肺体属金，譬如钟然，钟非即不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。在辨证论治中，外感咳嗽由外邪侵袭引起，多属实证；内伤咳嗽，或因先病在肺，或他脏生病累及于肺，多属虚证或虚中夹实。王玉林教授认为，咳嗽辨证仍首分外感与内伤，其次当辨阴阳分虚实，平衡脏腑气机升降。外感咳嗽常以寒邪为主，治当以辛温之药为主，且需根据不同时节施治，当病气与时节之气不同时，应以病气为主，治以祛邪利肺；内伤咳嗽为邪实正虚，多伤及肺阴，当治以滋阴；若见虚寒去咳嗽不止者又当补阳，标本兼顾。治脏为直接治肺，兼治肝、脾、肾。王老综合咳嗽患者的症状、体征及舌象、脉象，予以加减化裁，予苗药矮地茶，联合蒲公英、炙紫菀、蜜百部（四味止咳汤）治疗咳嗽临床效果显著。

2 临床经验

王玉林教授临床上用药配伍奇特，在辨证的基础上，常四味药物联合使用，故业界常尊称王老为“四味王”。在治疗各种咳嗽、喘病时，王老多用四味止咳汤（矮地茶、蒲公英、炙紫菀、蜜百部）。其中矮地茶是治疗咳喘的必用药，联合蒲公英、炙紫菀、蜜百部可抗炎抑菌，促进痰液排出，降低气道高反应性。四药合用，能增强止咳祛痰的效果。苗药矮地茶又名平地木、不出林等，性平，味辛、苦，归肺肝二经。《本草纲目拾遗》载：“（苗药矮）治吐血劳伤，怯症垂危，久嗽成劳。”矮地茶具有止咳平喘、清热利湿、解毒活血的功效。因其性平，故各种咳嗽无论寒热皆可用之，是王老治咳喘病的必用药。蒲公英又名黄花地丁，性寒，味苦、甘，归肝胃二经。古方记载蒲公英为“解热凉血之要药”“至贱而有大功”，具有清热解毒、消痈散结的功效。紫菀性温，味辛、苦，归肺经，具有温肺下气、化痰止咳的功效。《本草正义》载：“凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛不爽，喘促哮吼……（紫菀）无不治之。”紫菀主治痰多喘咳、新久咳嗽等症。蜜炙后的紫菀可使其润肺之功得到增强，还可调和药性，减少不良反应。百部性微温，味苦、甘，归肺经，具有润肺下气、止咳的功效，《药性论》谓之“治肺家热，上气，咳嗽，主润益肺”。久咳宜蜜炙用，主治新久咳嗽、百日咳、肺痨咳嗽等疾病。祖国医学诊治疾病注重整体、辨证论治。治病必须抓住疾病的枢机之要，组方遣药当治其本兼顾其标。王老在诊治咳嗽时除辨别外感和内伤外，还重视查看患者的咽喉情况，辨清寒热、阴阳等病机性质，通过区分痰与咳发生的先后，辨证痰在肺在脾，并根据咳嗽早晚辨肺脾痰湿或肾虚久嗽。王老主张“咳无止法”，治咳当治痰、治气、治火、治水，这样才能邪去正安。王老治疗咳嗽紧抓病因，并结合患者的症状及体征，明确理法方药。王老常言潜方施药尤如行兵布阵，当深谋远虑、步步为营，方能化疾病于无形。

3 药理分析

矮地茶中含有岩白菜素、挥发油等多种生物活性物质，具有止咳、祛痰、抗炎、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等药理作用。岩白菜素作为矮地茶的主要成分，也是矮地茶治疗哮喘的关键药理成分之一。刘国伦等[3]发现矮地茶挥发油可能通过肿瘤坏死因子（TNF）、血管内皮生长因子A（VEGFA）等靶点调节VEGF、TNF 等通路进而治疗慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），证实了矮地茶挥发油具有良好的抗炎、止咳平喘的作用。蒲公英中的有机酸成分可干扰TLR4/IKK/NF-kB通路，抑制促炎因子的分泌，有效缓解支气管上皮的炎症反应，进而延缓气道重塑[4]。萜类化合物是紫菀的主要化学成分，其中分离出的紫菀酮具有广谱抗菌、镇咳祛痰的作用，且紫菀酮中的单萜、三萜和三萜皂苷含量可直接影响紫菀止咳化痰的功效[5]。百部生物碱可降低动物呼吸中枢的兴奋性，抑制咳嗽反射，起到镇咳作用，同时还具有抗菌、抗病毒等多种药理作用。刘畅[6]发现百部可通过PTGS2 等靶点抑制炎症反应，参与机体免疫应答及血管发生发育，修复受损的肺组织，从而达到止咳的目的。

4 病案举隅

（1）患者李某，女，30 岁，2021 年2 月20 日初诊。主诉：“咳嗽、咳痰10+d”。病史：10+d 前患者因受凉后出现发热、恶寒、干咳，伴头痛、咽痛，口干欲冷饮，自行服用“抗生素”（具体不详）治疗后，已无发热，头痛、咽痛稍好转，仍咳嗽、咳痰，痰色白、量多，时有气短，神疲乏力，纳差，睡眠欠佳，小便调，大便质偏稀，1 ～2 d/ 次。查体：咽部稍红肿，听诊双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。舌淡红、胖大伴有齿痕，苔黄腻，脉细滑无力。X 线胸片检查示双肺纹理增粗紊乱。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽病（肺脾气虚、痰湿蕴肺证）。治则：清肺化痰，健脾化湿。处方：矮地茶30 g、炙紫菀15 g、蜜百部15 g、蒲公英20 g、陈皮15 g、法半夏12 g、茯苓15 g、白术15 g、甘草15 g、化红15 g、浙贝母15 g、海蛤粉20 g（包煎）、黄芪30 g、党参12 g。6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次温服。嘱患者忌食生冷、辛辣刺激食物，避免吸入刺激性气体，加强锻炼，增强体质，预防感冒等。二诊：患者诉咳嗽明显好转，咳痰量明显减少，守方继续服用。三诊：患者诉咳嗽已痊愈，未再复发。

按：本例患者中医诊断为咳嗽病，病因病机为肺脾气虚，痰湿蕴肺，清肃不利，气机失调。患者初起为外感风热，自服“抗生素”后外感邪气已散，但正气耗伤导致脾肺气虚。脾为生痰之源，痰浊中阻，肺气宣降失常，则见咳嗽、咳痰、气短；脾虚则运化水湿不畅，湿浊犯胃，气血生化不足，则见神疲乏力、纳差；血虚则心神失养，故见眠差。故予矮地茶、炙紫菀、蜜百部、蒲公英以宣降肺气、止咳化痰；予黄芪、党参以补益肺脾，兼用二陈汤加化红、浙贝母、海蛤粉以祛湿化痰。全方诸药合用，共奏祛湿化痰、补脾益肺之功，故得效益彰。王老结合患者的症状与体征，抓住病机，明确病证，合理加减药物，加之辨证调护，故病愈。

（2）患者杨某，女，68 岁，2021 年10 月13 日就诊。主诉：“反复咳嗽8+年”。病史：患者诉8+年前因受凉诱发咳嗽，呈间歇性发作，夜间加重，伴口鼻咽干，饮水不缓解，腰酸，自觉手足心热，盗汗，无明显咳痰，纳食一般，眠差，多梦，夜尿2 ～4 次，大便不规律，1 ～3 d/ 次。查体：咽部稍红肿，咽后壁见少量滤泡，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性啰音。舌暗红，有裂纹，舌苔花剥，脉弦细无力。胸部CT 检查示双肺纹理增粗、紊乱并呈条索状。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽（肾水亏虚、虚火犯肺证）。治则：滋水润肺，养阴清火，润燥止咳。处方：矮地茶60 g、蜜紫菀15 g、炙百部15 g、蒲公英20 g、女贞子30 g、旱莲草30 g、麦冬15 g、百合30 g、生地15 g、白薇30 g、生甘草30 g。6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次温服。二诊：患者诉咳嗽、口干较前缓解，仍有多梦眠差，守方继续服用。电话随访1 年，患者咳嗽已痊愈，未再复发。

按：本例患者为老年女性，咳嗽已有8 余年。患者久病耗伤肾阴，肾主水，受五脏六腑之精而藏之，肾脏阴液不足，则机体失去濡养，阴不制阳则阳热之气偏旺而生内热，症见手足心热、盗汗、腰酸；虚火扰动心神，心神不安则见眠差、多梦；虚火上犯，煎灼津液，津不上承则见口鼻咽干；肺气宣发肃降失常，则见咳嗽、夜间加重。故治疗以滋水润肺、养阴清火、润燥止咳为主。方中运用矮地茶、炙紫菀、蜜百部、蒲公英四味止咳药以宣降肺气、润肺止咳；予女贞子、旱莲草补肾填精；加用生地、白薇养阴清热，麦冬、百合润肺生津。全方诸药合用，临床获效显著。

5 结语

王老治疗咳嗽时，告诫学生必须以辨证论治、整体审察为核心，揣摩疾病枢机之要，治其根本，兼治其标[7]。药物终究有其偏性，不论外感咳嗽亦或是内伤咳嗽，常为虚实夹杂，不可一派用药，否则将造成机体阴阳失调，疾病缠绵难愈。对于久病咳嗽，不可只考虑正虚，还应注意有无湿热、伏火、伏痰存在。不可不辨虚实，而犯虚虚、实实之诫。王老治疗咳嗽时用药以止咳化痰之药为主，常配合调理气机、补益、利湿活血之品[8]。四味止咳汤具有止咳化痰、抗炎、抗病毒、增强免疫力等作用，合方加减化裁运用于多种证型咳嗽的治疗中，效大力宏，加之辨证调护，临床疗效显著，且尚未发现不良反应，安全性高，为临床治疗咳嗽提供了参考依据。