根因分析预防不当氧疗行为的应用研究

谭颖 桑文凤 李丹凤

【摘要】目的：应用RCA质量管理工具分析和改进不当氧疗行为的经过与流程，以降低氧疗行为的错误率，为临床用氧安全提供保障。方法：对2020年某市某三甲医院呼吸内科发生的用氧不当导致二氧化碳潴留事件，使用质量安全管理工具根本原因分析法（RCA）深层次刨析根本原因，制定出改进措施，并于实施半年后评估整改成效。结果：实施RCA后，不当氧疗安全核查执行率由62.4%上升至90.5%。结论：通过运用RCA对不当氧疗行为进行分析、改进，避免了类似事件的发生，从而降低不当氧疗发生率。

【关键词】 RCA；氧疗；质量管理工具；氧疗行为

Application of root cause analysis to prevent improper oxygen therapy behavior

Tan Ying1， 3， SANG Wenfeng2， LI Danfeng3

1.College of Xinxiang Medical University nursing， Xinxiang， Henan 453003， China； 2.Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453003， China； 3.Puyang oilfield general hospital， Puyang， Henan 457000， China

【Abstract】Objective： To analyze and improve the course and process of improper oxygen therapy behaviors by using RCA quality management tools， so as to reduce the error rate of oxygen therapy behaviors and provide guarantee for the safety of oxygen therapy in clinical practice. Methods： In 2020， the root cause of carbon dioxide retention caused by improper use of oxygen in the department of respiratory medicine of a top-three hospital in a city was analyzed by using RCA， work out the improvement measures and evaluate the effect after half a year. Results： After RCA， the rate of implementing safety check of inappropriate oxygen therapy increased from 62.4% to 90.5% . Conclusion： By using RCA to analyze and improve the improper oxygen therapy behavior， the occurrence of similar events can be avoided and the incidence of improper oxygen therapy can be reduced.

【Key Words】RCA； Oxygen therapy； Quality management tool； Oxygen therapy behavior

氧疗又称氧气治疗，是指通过提高患者吸入气体氧浓度高于环境氧浓（20.9%），从而提高肺泡内氧分压，改善并纠正低氧血症的一种治疗措施[1]。2007年美国呼吸治疗协会（American Association for Respiratory Care，AARC）家庭氧疗指南指出氧疗同药物一样，应根据患者不同的病情选用合适的氧疗方案、劑量及疗程，并动态监测氧疗的不良反应；此外要有着严格的使用指征并遵循相应的操作规 程[2]。然而目前临床氧疗种类繁多，其应用普遍存在随意性和误区[3-4]，有研究表明医护人员对用氧的安全认知水平欠缺[5-6]。导致患者治疗效果不佳[7]。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨，进而改善流程以减少失误再次发生。从20世纪90年代中期开始，RCA被引入并用于改善患者护理和安全，并通过识别和消除错误的根本原因来防止错误或伤害的再次发生[8]。本研究分析了2020年濮阳市某三级甲呼吸内科发生的一起因不当氧疗引发二氧化碳潴留案例，事件原因及整改措施报告如下。

1 不当氧疗不良事件与RCA法

1.1 不当氧疗事件资料

事件基本情况：在2020年1月2日，我院呼吸科一名男性患者，65岁、慢性阻塞性肺病、脑梗死患者，突发意识障碍，急查血气结果示：二氧化碳分压高达111mmHg，立即护送患者进RICU抢救。事后我科医护人员进行病情分析，组织讨论。

按照 SAC 分级本事件属为1级，1年内发生1次，需要RCA分析。此事件近1年内发生过一次，某些情形下可能再次发生。虽然未出现严重不良后果，但医院全面质量管理办公室，认为该事件为严重威胁到患者生命安全的重大医疗不良事件。

1.2 RCA事件调查

1.2.1 差错情况分析：组建以护理部副主任为组长，科主任为主导的RCA工作小组，确定了不当氧疗导致患者二氧化碳潴留加重事件为此次需要解决的根本问题。调查时间为2019年12月31日08：00—2020年1月2日11：36先后对相关人员进行了访谈，并对物品资料如病历、护理记录、医嘱单、检查单、氧疗工具及相关规章制度进行了现场查看，调阅录像并对事件进行了现场还原。

1.2.2 找出近端原因：通过正确的时序法（见表1）还原事件经过找出五条近端原因：①氧疗工具单一；②无明确的氧疗调节标准；③氧气无调节权限设计；④ 无用氧安全警示标识；⑤氧疗医嘱不规范。

1.2.3 通過近端原因绘制问题树，确定了根本原因：对用氧安全进行现状调查，结果显示安全核查执行率为62.40%，通过近端原因绘制问题树，找出五大根本原因，分别是：①无氧流量调节警示标识；②无规范的氧疗医嘱模板；③无严格的氧流量调节标准；④交接班制度落实不到位；⑤对氧流量调节标准培训不到位。

2 整改措施

我们进行屏障分析（见表2）及矩阵分析（见表3），制定行动计划，整合出以下四大对策。

2.1 根据病情需要，制定氧疗目标，规范氧疗医嘱、氧疗用具

根据2017版BTS指南[9]和我国成人急诊氧疗指南[10]及慢阻肺患者氧疗有关规定[11-12]，氧疗医嘱内容应包括：准确的氧疗方式、氧流量、吸氧浓度和目标，以指导护士合理实施，避免过量氧疗导致的高氧血症等不良反应。改善后氧疗医嘱模板增加了氧疗目标等内容。根据2020中华护理学会氧疗团体标准，我们在原有基础上进一步规范氧疗工具的使用指征，操作程序，并发症及处理原则。

2.2 完善安全用氧警示标识

（1）氧流量数字处粘贴红色警示标识；（2）病房设备带粘贴氧浓度调节警示牌

2.3 制作调节氧流量和吸氧浓度SOP

全科培训，保障氧疗培训覆盖率100%，全院推广。标准作业流程从患者入院，医生查看患者开始，针对氧疗工具、氧流量的选择，及动态调节维持血氧饱和度两大重点环节制定了标准处理流程及评价标准，方便临床医护人员学习。

2.4 成立氧疗小组，交接血气阳性指标，制定氧疗checklist

氧疗交接内容主要包括氧流量吸氧浓度、目标氧饱和度、实际氧饱和度、吸氧方式等内容。制定血气阳性指标表格，每日晨起记录交接血气阳性结果，医师动态调节患者氧疗方案。

3 讨论

3.1 运用RCA对不当氧疗事件进行了系统的 改进

通过多学科努力，RCA小组制定了氧疗目标，规范氧疗医嘱、氧疗用具、完善安全用氧警示标识、制作调节氧流量和吸氧浓度SOP、成立氧疗小组，交接血气阳性指标，制定氧疗checklist等措施。从2020年1月至今未再次发生氧疗不良事件，氧疗安全核查执行率由 62.4%上升至90.5%。

3.2 运用RCA获得临床成果

此次根因分析的应用，获得了许多有形成果和无形成果。有形成果：首先降低了患者的平均住院日和平均住院费用，提高了患者满意度。无形成果：通过此次活动不仅解决了氧疗问题，同时提升了全员职业敏感性，保障医疗安全。

4 结论

根本原因分析是一种用于解决问题的结构化方法。它通过找出问题的根源，提出解决方案以实现最终目标[13]，以达到防止类似事件再次发生的目的。本研究运用RCA质量管理工具找到了导致不当氧疗发生的深层次原因，通过绘制问题树找到了根本原因，制定了相应措施，因此，在不良事件中采用RCA能有效减少不良事件的发生，提高管理效率，确保患者安全。

参考文献

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