经椎间孔和椎板间入路微创手术对钙化型腰椎间盘突出症的治疗效果比较

何长庚

【摘要】  目的    比较经椎间孔和椎板间入路微创手术治疗钙化型腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）的临床效果。方法    选取赣州市赣县区人民医院2019年6月—2021年6月收治的82例钙化型LIDP患者为研究对象，根据手术入路方式不同分为2组，经椎间孔入路组39例，椎板间入路组43例。对比分析2组围手术期情况、术后第1 天直腿抬高试验角度、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分、临床疗效及并发症发生情况。结果    2组围术中出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），椎间孔入路组手术时间、X射线照射次数明显更多（P<0.05）；2组术后直腿抬高试验角均度明显大于术前（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组VAS评分、ODI在术后1周、术后4周、术后12周与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；经椎间孔入路组治疗优良率92.31%，椎板间入路组治疗优良率90.70%，差异无统计学意义（P>0.05）；经椎间孔入路组术后并发症发生率7.69%，经椎板间入路术后并发症发生率6.98%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论    经椎间孔和椎板间入路微创手术治疗钙化型LIDP的临床疗效均较好，均可改善腰椎功能和减轻患者疼痛，二者优势各异，建议根据患者病情及医疗条件合理选择入路方式。

【关键词】  经椎间孔； 椎板间； 微创手术； 钙化型； 腰椎间盘突出症

中图分类号：R616.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）22-0052-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.017

腰椎间盘突出症（lumbar  intervertebral  disc protrusion，LIDP）是常见脊柱外科疾病，该病易造成神经根压迫或椎管内其他结构受压，产生系列临床症状，主要临床表现为下肢麻木腰腿疼痛，甚至丧失劳动能力。近年来，LIDP发病率呈升高趋势，受职业等因素影响，青壮年发病人群占比较高[1-2]。目前，LIDP的治疗方法主要包括手术和保守疗法，保守治疗效果欠佳，具备明確手术指征者需积极接受手术治疗。随着医疗技术水平的不断提高及医疗器械的迅速发展，微创逐渐成为治疗LIDP的主要理念，具有创伤小、安全性高等特点[3]。钙化型LIDP不常见，发病率为4.7%～15.9%，确诊后多实施髓核及钙化物摘除治疗[4]。经椎间孔和椎板间入路作为微创外科临床治疗LIDP的常用入路方式，临床具体应用与术者经验水平和喜好有关，何种入路方式能使钙化型LIDP患者最大化获益尚不明确。本研究比较了2种入路方式在钙化型LIDP微创手术治疗中的应用效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取赣州市赣县区人民医院2019年6月—2021年6月收治的82例钙化型LIDP患者为研究对象，根据手术入路方式不同分为2组，其中经椎间孔入路组39例，椎板间入路组43例。纳入标准：直腿抬高<70°；腰背痛伴下肢麻木感或放射痛；经保守治疗无明显效果。排除标准：影像学表现不明显、非钙化型LIDP；合并腰椎不稳、脊柱肿瘤占位性病变、感染等病变；恶性肿瘤、凝血功能障碍。

经椎间孔入路组男性29例，女性10例；年龄29～58岁，平均年龄（40.6±3.98）岁；病程5～13个月，平均（8.70±1.47）个月；突出节段L5～S1 7例，L4～5 32例；旁中央型22例、中央型17例；突出物体积平均（879.32±379.54）mm3。椎板间入路组男性28例，女性15例；年龄31～57岁，平均年龄（39.6±4.20）岁；病程6～13个月，平均（8.90±1.51）个月；突出节段L5～S1 9例，L4～5 34例；旁中央型26例、中央型17例；突出物体积（886.35±374.10）mm3。2组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    方法    术前检查：行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，确定突出部位、类型、钙化物情况。

经椎板间入路椎间孔镜治疗：C臂机透视，患者取俯卧位，精确定位病变节段椎板间间隙，消毒铺巾，麻醉后做纵向切口约6 mm，腰背筋膜切开后使扩张器扩张软组织，取出软组织扩张器，置入工作套管，在内镜下行手术操作。观察病变处骨质，将神经根充分暴露，依据手术方案采用腋路—肩路的联合入路或肩路、腋路等对突出病变椎间盘组织实施切除，且切除游离髓核；射频刀止血并冲洗椎间盘创面，将工作套管退出，复位黄韧带，最后缝合。术后保持卧床休养，期间密切观察患者生命体征。

椎间孔入路椎间孔镜治疗：常规铺巾消毒，患者俯卧位下全麻，确定椎间盘位置，将造影剂注入实施椎间盘造影，根据方案取导丝0.8 mm置入，穿刺针取出后，扩张软组织，置入工作套管。通道位置明确后采用 0.9 ％氯化钠注射液及庆大霉素混合液冲洗手术部位，观察病变组织，对病变的髓核及椎间盘组织进行抓取及清除，同时观察病变处对应的神经根，确定神经根松弛度，射频修补其纤维层，确保病变组织无残留，射频消融处理纤维、髓核后，退出套管、止血及缝合伤口。术后严密观察患者生命体征，保持卧床休养。

1.3    观察指标    对比分析2组患者围术期情况，包括术中出血量、手术时间、术后住院时间、X射线照射次数。术前及术后第1 天测量直腿抬高试验角度。疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）0～10线段对应不同分值，分值越高显示疼痛度越高。采用简式中文版Oswestry功能障碍指数（osuestry disabulity index，ODI）评定功能障碍[5]，共包括10个问题，每个问题得分0～5分，满分为50分，ODI指数=（总得分/50）×100%，ODI指数与障碍严重程度呈正比，分别于术后1周、术后4周、术后12周进行问卷调查评价。临床疗效，术后12周来院复查，根据田胜兰等[6]改良版MacNab评价疗效。优为症状基本或完全消失，工作状态及生活质量恢复，无活动限制；良为未明显影响工作状态或生活，症状大为改善；可为活动一定受限，症状改善，日常生活及工作受影响；差为与治疗前体验无较大差异。观察2组并发症发生情况。

1.4    统计学方法    选用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者围手术期情况对比    2组患者术中出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），但手术时间、X射线照射次数经椎间孔入路组更多（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者术前及术后直腿抬高试验角度对比    2组患者术后直腿抬高试验角度均明显大于术前（P<0.05），组间术前和术后第1 天直腿抬高试验角度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    2组术前、术后VAS、ODI对比    2组VAS评分、ODI评分在术后1周、术后4周、术后12周与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4    2组患者临床疗效、并发症发生情况对比    经椎间孔入路组治疗优良率92.31%（36/39），经椎板间入路组治疗优良率90.70%（39/43），组间差异无统计学意义（P>0.05）。2组并发症发生情况差异无统计学意義（P>0.05），见表4。

3    讨论

近年来LIDP发病具有年轻化趋势，而其中钙化型LIDP因椎间盘组织与神经根、硬囊膜等粘连紧密，分离困难，保守治疗疗效普遍不佳，甚至对神经根加重卡压而导致受损，确诊后普遍应用脊柱外科微创手术。相比传统手术，此类手术通过椎间孔镜入路摘除核髓，利于维持脊柱稳定性，对脊柱后方结构破坏小，无多发神经根牵拉，降低手术翻修难度。本研究采取经椎间孔和椎板间入路治疗LIDP，在微创器械如环锯、磨钻、工作套管、咬骨钳等辅助下，可极大地为神经根减压，切除压迫神经根、硬膜囊的钙化椎间盘组织[7]。但根据临床经验，某些钙化病例无需完全切除，切除神经压迫部位以达到减压效果即可。从本研究结果来看，2组患者术中出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），但手术时间、X射线照射次数则为经椎间孔入路组更多（P<0.05），究其原因为行椎间孔入路时受操作空间限制，病变切除难度大，术者操作需更为谨慎。本研究发现，2组组间直腿抬高试验角度、VSA评分、ODI评分治疗前后差异无统计学意义（P>0.05），组内治疗后较治疗前有明显改善（P<0.05）。临床疗效根据MacNab标准判定，经椎间孔入路组治疗优良率92.31%，组椎板间入路组治疗优良率90.70%，差异无统计学意义（P>0.05），与潘琦等[8]治疗164例LIDP患者的优良率相似。经椎板间入路术后并发症发生率6.98%，经椎间孔入路组术后并发症发生率7.69%，差异无统计学意义（P>0.05），体现不同入路方式对手术并发症发生率的影响可能并不显著。WU T L等[9]将15例LIDP患者回顾纳入研究，所有患者椎板间窗狭窄，L5～S1椎板间窗横向直径等于或小于L4～5，手术后根据改良MacNab标准，11例优，4例良，无神经根损伤、硬脑膜撕裂或其他并发症，也有效证明了经椎板间入路的显著效果和安全性。

临床发现2种手术方式优势各异，经椎板间入路优势在于学习曲线短，与椎间孔入路相比定位简单，入路较宽，便于操作，手术时间相对短，且因术野优秀，钙化病灶切除度高；缺点为术中可能增加神经根及硬膜刺激，如突出核髓位于硬膜腹侧，取出时增加周围神经组织侵扰风险，椎板间间隙因位置升高而狭窄，如处于上位椎板下缘覆盖椎间隙，手术风险随椎管内容物增加而上升。经椎间孔入路优势为对黄韧带、椎板等后方结构影响小，术后粘连发生率降低，而本研究均无发生，椎间孔入路经自然孔道，术后住院时间短，对腰椎稳定性影响小[10-11]；缺点在于学习曲线长，对术者水平要求高，针对L5横突宽大、高骼嵴、L5～S1椎间孔狭窄并钙化或远处脱垂游离等类型手术时间延长[12]，有一定并发症发生风险，但本研究2组术后并发症对比，差异无统计学意义。

综上所述，经椎间孔和椎板间入路微创手术对钙化型LIDP的疗效均较良好，可明显改善腰椎功能，减轻患者疼痛，但总体而言优势各异，建议根据患者病情和医疗条件，合理选择入路方式。

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