螺钉固定治疗Lauge-Hansen旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折的效果分析

汪翔 严培 温丽芳

【摘要】  目的    探究螺钉固定在旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中的应用效果。方法    选择中国人民解放军第九〇七医院2019年1月—2020年5月收治的78例踝关节骨折（旋后-内收型Ⅱ度）患者，运用计算机软件分为2组，A组（n=39）采用支撑钢板固定，B组（n=39）采用螺钉固定，观察并比较2组负重时间、踝关节活动度、骨折愈合时间、并发症及Kofoed和美国足踝外科协会（american orthopedic foot and ankle society，AOFAS）评分。结果    A组负重时间（部分负重和完全负重时间）短于B组（P<0.05）；A组踝关节活动度大于B组（P<0.05）；2组骨折愈合时间、总并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组踝关节Kofoed评分、AOFAS 评分均增高，且A组高于B组（P<0.05）。结论对旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折患者运用螺钉固定或支撑钢板固定效果都较好，但后者对促进患者早日负重和功能恢复方面优势更为明显。

【关键词】  踝关节骨折； 旋后-内收型； 螺钉固定； 踝关节功能

Effect of screw fixation for Lauge-Hansen supination - adduction type Ⅱ degree ankle fracture

Wang Xiang， Yan Pei， Wen Lifang.The 907th Hospital of Joint Logistic Support Force of the PLA，Nanping，Fujian   353000

【Abstract】  Objective    To explore the application of screw fixation in patients with supination adduction type Ⅱ ankle fracture. Methods    78 patients with internal rotation fracture of ankle in the people's Liberation Army hospital from January 2019 to May 2020 were strictly selected.The patients were divided into two groups by computer software.Group A（n=39）was fixed with supporting plate and group B（n=39）was fixed with screw.During the follow-up，the weight-bearing time，ankle range of motion，fracture healing time，complications and kofoed and AOFAS scores were observed and compared between the two groups. Results    The weight-bearing time（partial and complete weight-bearing time）in group A was shorter than that in group B（P<0.05）.The range of motion of ankle joint in group A was greater than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference in fracture healing time and total complication rate between the two groups（P>0.05）.After treatment，the ankle kofoed score and AOFAS score of the two groups increased（P<0.05），and the score of group A was higher than that of group B（P<0.05）.Conclusion    The effect of screw fixation or supporting plate fixation in patients with supination adduction type Ⅱ ankle fracture is better，but the latter has more obvious advantages in promoting early weight-bearing and functional recovery.

【Key Words】  Ankle fracture； Supination adduction type；Ⅱ degrees； Screw fixation； Ankle function

中圖分类号：R687.3        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）22-0022-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.007

旋后-内收型踝关节骨折多由垂直暴力所导致，占整个踝关节骨折的4%～5%，是Lauge-Hansen分型当中较为少见的一种[1-2]。其中Ⅱ度损伤更为严重，由于损伤机制复杂，并伴有内踝骨折及胫骨远端关节面塌陷，处理不当将会导致踝关节功能障碍。良好的复位固定是早日开展锻炼和关节功能恢复的重要基础。现阶段采用的固定物种类较多，较为常见的有拉力螺钉、支撑钢板等，不同类型的固定物力学强度不一，固定效果也各异，对踝关节功能恢复的影响程度也不一样。为了深入了解螺钉固定的应用效果，本研究筛选78例旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折患者进行分析。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择中国人民解放军第九〇七医院2019年1月—2020年5月收治的78例旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折患者，运用计算机软件分为A和B组，2组基础资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2    病例选择标准

1.2.1    纳入标准    （1）均符合《实用骨科学

（2012版）》[3]中踝关节骨折标准，有明确创伤史，影像学检查踝关节间隙改变、骨折端存在明显移位，内外踝存在明显压痛或叩击痛，踝关节畸形，骨折处皮肤青紫、肿胀等；（2）为Lauge-Hansen旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折；（3）均为新鲜骨折，骨折后并未进行其他治疗；（4）需要手术治疗；（5）临床心电图、血常规等检查显示无异常；（6）骨折部位韧带、肌腱等严重损伤；（7）告知患者研究目的及内容，患者已明确表示知晓。

1.2.2    排除标准    （1）合并其他部位骨折；（2）经诊断为病理骨折；（3）麻醉不耐受；（4）依从性较差，无法很好配合研究。

1.2.3    脱落、剔除标准    （1）中途由于转院等各种原因导致治疗中断；（2）无法坚持完成随访；（3）患者意外身亡。

1.3    方法    A组采用支撑钢板固定，B组采用螺钉固定，2组手术均由同一组医师完成。

术前准备：（1）入院后常规检查。（2）影像学检查确定骨折移位情况，必要时绷带固定患处，防止移位加重。（3）患者若存在需要同期处理的其他疾病，优先处理，手术择期进行。（4）基础情况较差如贫血、血糖异常等，积极给予对症处理。

手术时患者仰卧，行硬膜外麻醉，于内踝前内侧切开7～11 cm的切口，逐层切开，避开大隐静脉、隐神经，翻开皮瓣进行骨膜剥离，暴露骨折端。将关节腔血块等冲洗干净，观察内侧穹隆关节面情况，存在塌陷且塌陷较少则撬拨复位，塌陷较多则取自体髂骨植骨填充。复位内踝骨折块，并暂用1.5 mm克氏针固定。C臂机透视下观察踝关节复位情况，确认无误后，A组置入四孔支撑钢板固定，B组采用空心螺钉固定。再次观察骨折断端复位固定情况，骨折处对位对线良好，牢靠，术毕。

术后处理：2组术后均抬高患肢，应用活血化淤药物或冰敷，缓解肿胀；应用抗感染药物和低分子肝素预防感染和下肢深静脉血栓；密切观察患处皮肤，防止引流不畅、切口积血引起切口感染；1周内可进行足趾屈伸等轻度活动，2周后根据骨折愈合情况加大活动量，6～8周可进行抗阻力锻炼；叮嘱患者定期复查，对内固定效果较差者，可借助支具将踝关节置于功能位。

1.4    觀察指标    2组均通过门诊复查形式进行随访，随访时间15个月。随访期间观察以下指标。（1）负重时间、骨折愈合时间。专人记录2组患者负重时间（部分负重和完全负重时间）及骨折愈合时间。（2）踝足功能。于术前及末次随访运用踝-后足评分系统（AOFAS）评估2组踝足功能，包括自主活动、最大步行距离、前后活动、踝-后足稳定性、足部力线、地面步行、反常步态、后足活动等9项，共100分，分为4个等级，即优、良、中、差，分值依次为90～100分、75～89分、50～74分及<50分。（3）踝关节活动度。于末次随访观察2组踝关节背伸、跖屈情况，其中背伸参考值20°～30°，跖屈参考值40°～50°。患者取仰卧位，双腿伸直，踝关节固定并保持中立位（角度为0°），在此位基础上患者主动伸展脚背和弯曲足底至最大限度，用量角器测量此时角度。（4）踝关节Kofoed 评分。于术前及末次随访时评估，包括疼痛、功能及活动度，满分依次为50分、30分、20分，总计100分，≥85分、75～84分、70～74分及<70分依次划分为优、良、及格和差。（5）并发症。统计钢板螺钉断裂、固定失效、创伤性关节炎及骨折畸形愈合发生情况。

1.5    统计学方法    运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    负重时间及踝足AOFAS评分    A组负重时间短于B组（P<0.05）；治疗前2组踝关节AOFAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后分值均增高，且A组高于B组（P<0.05），见表2。

2.2    踝关节活动度及骨折愈合时间    治疗后A组踝关节活动度大于B组（P<0.05）；2组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3    踝关节Kofoed功能评分    治疗前2组疼痛、功能及活动度比较均差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后上述评分均增高，且A组高于B组（P<0.05），见表4。

2.4    并发症    随访期间2组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3    讨论

踝关节是负重关节，承担着人体大部分的重量，特殊的生理特点决定了踝关节容易受到损伤并出现骨折。根据骨折力学机制可将踝关节骨折分为5类，包括旋前外展型（P-A型）、旋后内收型（S-A型）、旋前外旋型（P-E-R型）、旋后外旋型（S-E-R型）及垂直压缩型。

本研究探究的旋后内收型是足处于旋后位时，内翻暴力挤压内踝和胫骨远端关节面，使内踝近乎垂直骨折，致胫骨远端内侧关节面损伤或塌陷[4-5]。根据损伤程度可分为Ⅰ度和Ⅱ度，Ⅱ度损伤患者不仅出现踝关节外侧副韧带断裂或外踝骨折，还合并内踝骨折。现阶段内踝固定的主要方式有3种，即螺钉固定、克氏针固定以及支撑钢板固定。由于克氏针固定不太牢靠，且容易拔出，已经逐渐被临床淘汰。支撑钢板固定稳定性好，能够达到人体内踝的解剖要求，并能与骨表面完美贴伏[6]。支撑钢板固定刚性和韧性强，固定过程中内踝不会受到剪切应力的影响，也不会出现骨折断端的2次滑移，已成为旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折内固定的主流方式。螺钉固定更适合单纯内踝骨折，具有创伤小、操作方便等显著优势，相关研究表示，螺钉固定在骨折愈合后取出十分方便，且能有效降低术后切口感染发生率，也是一种相对较为牢固、可靠的方式[7]。

本研究结果显示，治疗后2组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05），踝关节 AOFAS及Kofoed 评分均增高（P<0.05），提示2种内固定方式都能取得良好效果。接受支撑钢板内固定的A组AOFAS及Kofoed分值均高于螺钉内固定的B组，负重时间亦短于B组（P<0.05），表明螺钉内固定效果略逊于支撑钢板内固定。分析原因，旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折患者的内踝骨折线与胫骨纵轴线的夹角在4.5°～15.5°，平均9.9°，接近垂直骨折，容易受到剪切力影响[8-9]。当剪切力作用于骨折处时，远端骨折块会向上移动，直接压在外踝骨折齿尖部位的支撑钢板会阻碍其向上运动，从而达到动力加压的效果。螺钉固定主要借助近侧皮质扩钻及无螺纹设计，从而使螺钉与近侧皮质产生滑动接触，达到骨折端加压的目的。要想达到良好的加压效果，螺钉需位于骨折面中心，并且垂直固定。

目前常用斜45°空心螺钉内固定，由于无法实现骨折端最大加压效果，在剪切力的作用下，患者倘若早期进行负重锻炼会导致骨折移位，影响骨折愈合。在对并发症进行观察时，发现2组均存在有钢板螺钉断裂、创伤性关节炎及骨折畸形愈合等情况，但总发生率差异无统计学意义（P>0.05），与蔡学海等[10]研究一致。但也有研究表明[11]，支撑钢板组术后并发症明显低于单纯螺钉固定组，分析可能与样本量和手术治疗时机有关。

综上所述，针对旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折患者运用螺钉固定和钢板固定均能起到良好的治疗效果，但后者在改善踝关节功能及缩短负重时间方面的优势更为显著。

参考文献

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（收稿日期：2023-05-05）