腹腔镜联合胆管镜对继发性胆管结石患者术后并发症及机体应激反应的影响

胡炜

【摘要】  目的    探讨腹腔镜联合胆管镜对继发性胆管结石患者术后并发症及机体应激反应的影响。方法    选择团风县人民医院普外科2020年3月—2021年3月收治的79例继发性胆管结石患者作为研究对象，根据就诊顺序编号，以编号单双数将其分为观察组（n=40，就诊顺序为单数）和对照组（n=39，就诊顺序为双数），对照组采用传统手术治疗，观察组采用腹腔镜联合胆管镜进行治疗。比较2组患者住院时间、术中出血量、手术时间、术后首次肛门排气时间等临床指标，手术前后机体应激指标水平，术后并发症发生率。结果    观察组术后首次肛门排气时间及术后住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组，手术时间长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后血清应激指标水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论    腹腔镜联合胆管镜治疗继性性胆管结石能缩短患者住院时间及术后首次肛门排气时间，降低术中出血量，减轻术后应激反应程度，降低并发症发生率。

【关键词】  继发性胆管结石；腹腔镜；胆管镜；并发症；应激反应

中图分类号：R619.3        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）11-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.017

胆管结石是消化科及普外科常见疾病，随着人们生活水平的不断提高，我国胆管结石发病率呈逐年上升趋势。数据显示[1]，超过50%的胆管结石患者无明显症状，其余患者可表现为右上腹绞痛，症状明显的患者还可出现发热、黄疸等。胆管结石的发生原因复杂，与机体代谢、胆管解剖、肝脏疾病等密切相关。既往胆管结石多采用开腹手术治疗，直接切开胆管取出结石后放置T管引流，具有较好的治疗效果。但开腹手术具有较大创伤，患者住院时间长、术后并发症发生率高。部分研究指出[2]，由于手术过程中的切皮、胆管切开、牵引、压迫等操作，可对局部组织产生明显损伤，导致机体应激反应水平升高。相关研究显示[3]，较高水平的应激反应可加重局部及全身炎症反应，导致术后恢复时间延长。随着腹腔镜及胆管镜技术的普及，腹腔镜联合胆管镜治疗继发性胆管结石已在临床广泛开展。腹腔镜手术中由于二氧化碳气腹的建立，可对患者胃肠道功能产生一定影响，一定程度上增加应激反应。目前关于腹腔镜治疗胆管结石的研究多集中在治疗效果、临床指标及并发症方面，对机体应激反应影响的相关研究较少。本研究以此为切入点展开探讨，报道如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择团风县人民医院普外科2020年3月—2021年3月收治的79例继发性胆管结石患者作为研究对象，根据就诊顺序编号，以编号单双数将其分为观察组（n=40，就诊顺序为单数）和对照组（n=39，就诊顺序为双数）。对照组患者中男14例、女25例，年龄29～54岁，平均年龄（45.21±6.54）岁。观察组患者中男15例、女25例，年龄32～58岁，平均年龄（46.27±5.94）岁。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中所有患者签署知情同意书。

1.2    入组标准    纳入标准：（1）参考《2016 JSGE循证临床实践指南：胆石症》中相关标准[4]，经影像学检查及体格检查明确诊断为胆总管结石；（2）年龄在22岁以上；（3）患者为首次接受胆管结石手术治疗。排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）合并肝脏肿瘤或其他器官肿瘤；（3）合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍；（4）合并胆囊炎、胰腺炎；（5）哺乳期或妊娠期女性。

1.3    方法    所有患者入院后完善相关检查。对照组采用传统开腹手术进行治疗：常规静吸复合麻醉后行气管插管，摆放体位为平卧位，铺单消毒术区。于患者剑突下右侧肋弓下缘做一长度约为15 cm的切口，根据影像学检查结果切开结石部位胆管，完成取石后常规放置T管引流，术毕缝合伤口。

观察组采用腹腔镜联合胆管镜手术进行治疗：全麻后常规气管插管，取右高或头高脚低位，消毒铺单后采用4孔法进行腹腔镜手术，建立并维持气腹（压力为14 mm Hg）。在患者剑突下方约3 cm处靠右侧合适位置选择穿刺点建立穿刺孔，探查胆囊三角并分离出胆囊管及胆囊动脉，利用超声刀离断胆囊动脉，使用吸收夹对胆囊管近胆总管处进行夹闭。采用电刀切开胆囊浆肌层，牵引十二指腸，暴露肝十二指肠韧带及胆总管。使用超声刀纵向切开胆囊管与肝总管交汇处无血管区的胆总管前壁，观察结石情况，在穿刺孔中插入胆管镜，经过胆总管切口置入，采用网篮取出结石，检查是否有遗漏，并置入T管，常规缝合伤口，术毕。

1.4    观察指标    （1）比较2组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间等临床指标。手术时间：患者自麻醉后切皮（打孔）至缝合的总时间；住院时间：患者自手术完成送入病房后至满足出院指征的总时间；术中出血量：参考相关文献[5]，采用差量法计算患者术中出血量；术后首次肛门排气时间：根据患者或家属叙述，计算手术后回到病房至首次肛门排气的总时间。（2）比较2组患者应激指标水平。在术前1 d及手术后3 d清晨，抽取空腹肘静脉血10 mL，以美国贝克曼低速离心机进行离心，转速为3 000 r/min，时间为10 min，离心后冷冻上清液。采用放射酶联免疫法对血清中C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、一氧化氮（NO）及内皮素（ET）水平进行检测。（3）比较2组患者术后并发症发生情况，包括胆管炎、胰腺炎、高淀粉酶血症等。

1.5    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组临床指标比较    观察组术后首次肛门排气时间及术后住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组应激指标比较    2组术前应激指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后血清NO、CRP、IL-6、ET均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组并发症发生情况比较    观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

近些年，随着人们饮食结构的不断变化，胆管结石发病率呈逐年上升趋势。流行病学调查显示[6]，成年人中胆管结石发病率为10%～15%，且女性明显多于男性。目前关于胆管结石的机制仍未完全阐明，肥胖、糖尿病、胆管感染、肝内寄生虫、药物等因素均与其发病相关。胆管结石发病初期无明显症状，当结石较大堵塞胆管时，可诱发胆囊痉挛，引起绞痛及感染。对于有症状的胆管结石患者应尽早手术。既往主要采用开腹手术治疗，具有暴露充分、操作简便等优点；但也存在创伤大、术后恢复时间长等不足。随着目前医疗技术的不断发展，传统手术已逐渐被腹腔镜等微创手术所替代。

腹腔镜联合胆管镜治疗胆管结石具有疗效确切、恢复时间短、安全性高等特点。郭靖等[7]采用腹腔镜联合胆管镜治疗胆总管结石，结果显示观察组术后恢复时间短于传统开腹手术组，总有效率高于传开腹手术组。本研究结果显示，观察组术后首次肛门排气时间及术后住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与上述文献报道结果类似。随着医疗理念的不断更新，缩短患者术后康复时间成为疗效评估的重要指标。康复速度与患者手术创伤情况密切相关，术后首次肛门排气时间可衡量手术患者胃肠功能，同时也是判断患者能否进食的重要指标。术中出血量反映对患者机体的创伤大小。刘健等研究显示采用腹腔镜结合胆管镜治疗胆管结石与传统开腹手术相比手术时间明显缩短[8]。本研究中观察组手术时间明显长于对照组（P<0.05）。分析认为，腹腔镜联合胆管镜相对传统开放式手术而言对操作者要求更高，需熟练掌握后才能缩短手术时间，学习曲线较传统开腹手术更长，可能是造成本研究中观察组手术时间长于对照组的原因。本研究中观察组术后血清应激指标水平低于对照组（P<0.05）。提示腹腔镜联合胆管镜治疗胆管结石能减轻患者术后应激反应程度，与居建明等报道结果类似[9]。机体在遭受创伤过程中，IL-6可迅速上升，其能诱导肝脏合成CRP增加，同时还可介导创伤后早期的炎症反应，其水平升高提示机体应激反应程度较重。ET广泛分布于血管内皮及组织细胞，在血管壁遭受剪切力、压力或缺氧过程中表达水平可迅速增加，并介導机体的缩血管过程，抑制出血，在手术操作过程中血管夹闭、切开、压迫、牵拉等操作均可导致其水平升高[10]。NO是一种分布于血管内皮细胞、巨噬细胞、血小板等中的具有血管活性的物质， 在低浓度情况下可维持血管平滑肌的舒张作用；在机体遭受创伤时，由于炎症因子的作用，可诱导产生大量NO，且具有明显的上皮毒性作用，可反映机体创伤的严重程度[11]。丁玉兰等[12]研究显示，腹腔镜手术与传统开腹手术比较，由于切口减小，大大降低了创伤，血清应激指标水平降低。但有部分研究认为[13]，腹腔镜手术过程中的二氧化碳气腹明显增加了腹腔压力，对肠道功能及腹腔内血管有不良影响。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示腹腔镜联合胆管镜治疗胆管结石能有效降低并发症发生率。

综上所述，腹腔镜联合胆管镜治疗继发性胆管结石能缩短患者住院时间及术后首次肛门排气时间，降低手术中出血量，减轻术后应激反应程度，降低并发症发生率，值得借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2023-01-19）