外固定架固定治疗肱骨投弹骨折的临床疗效分析

高培刚　张晨阳

【摘要】  目的    观察外固定架固定治疗肱骨投弹骨折的临床疗效。方法    回顾性分析2016年8月—2018年8月采用外固定架固定治疗的27例肱骨投弹骨折患者的临床治疗情况。结果    本组均获得随访10～18个月，平均（14.81 ±2.51）个月。骨折均愈合，愈合时间3～5个月，平均（4.81±0.72）个月。上肢各关节活动范围均无明显受限，功能正常。随访期内未发生外固定钉松动、断裂、弯曲及骨折移位。根据Neer肩关节功能评分优26例、良1例，Mayo肘关节功能评分优24例、良3例，优良率100%。结论    外固定架固定治疗肱骨投弹骨折可有效提高固定的稳定性，手术创伤小，并发症少，患者可早期进行功能锻炼，骨折愈合好，避免二次住院手术取内固定及减少患者费用，效果较好。

【关键词】  肱骨；投彈骨折；外固定架；临床疗效

External fixator in treatment of humeral throwing fractures

Gao Peigang，Zhang Chenyang. The Air Force Hospital of Central Theater Command，Datong，Shanxi   037006

【Abstract】  Objective    To observe the clinical effect of using external fixator in the treatment of humeral throwing fractures. Methods    A retrospective analysis of 27 cases of humeral throwing fractures treated with external fixation from August 2016 to August 2018. Results    This group was followed up for 10 to 18 months，with an average of 14 months.All fractures healed，and the healing time was 3 to 5 months，with an average of 4 months.The range of motion of each joint of the upper limbs was not significantly restricted，and the function was normal.During the follow-up period，there was no loosening，crack，bending of the external fixation nail，or fracture displacement.According to the Neer and Mayo elbow function scores，24 cases were excellent and 3 cases were good，with an excellent and good rate of 100%.Conclusion    External fixation for the treatment of humeral bombardment fractures can effectively improve the stability of fixation，with less surgical trauma and fewer complications. Patients can perform functional exercises early，avoiding secondary hospitalization operations and reduce patient costs，and the fracture healing effect is better.

【Key Words】  Humerus；Throwing fracture；External fixator；Clinical effect

中图分类号：R683.41        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）10-0020-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.007

肱骨干骨折在临床上较为常见，约占所有骨折的3%，多为创伤引起。现如今投弹训练仍是我军新兵训练的基础项目之一，新兵参训期投弹所致的肱骨骨折仍不少见，在部队的发生率为1.65‰[1]，约占军事训练伤的3.1%[2]。本研究采用外固定架固定治疗肱骨投弹骨折27例效果满意，现报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    研究对象为解放军中部战区空军医院2016年8月—2018年8月收治的27例肱骨骨折患者，均为男性，年龄17～22岁，平均年龄（19.29±1.65）岁。所有患者均为入伍时间1个月至半年不等的新兵，均为投弹所致的肱骨中、下段螺旋形新鲜骨折，右侧25例，左侧2例，均不伴桡神经损伤症状。受伤至手术时间8～72 h，平均（27.26±19.24）h。

1.2    手术方法    所有患者均采用臂丛麻醉，麻醉成功后取仰卧位，患肢外展，肘关节适度屈曲，先在“C”臂机透视下手法大体整复骨折处，并在透视下定位骨折远、近端及外固定钉大体入钉点，助手维持整复后的位置，术者于骨折远、近端各打入1枚5.0 mm外固定钉，通过上、下外固定钉杆作为控制杆，再次透视下结合牵引手法精细复位骨折。透视见骨折复位合适后（必要时用克氏针暂固定），放置外固定架纵杆暂行固定，顺纵杆于骨折远、近端避开重要血管及神经再各打入1～2枚5.0 mm外固钉牢固固定。对于难以闭合复位的骨折，必要时可于骨折中部纵形切开皮肤约3～4 cm，钝性分离避开桡神经、血管，逐层到达骨面，通过手指探入骨折处协助复位。复位合适后可另加1枚外固定钉或皮质骨螺钉通过骨折线以加强固定，外固定钉以超过对侧皮质2～3个螺纹为宜，固定合适后伤口内放置引流条，分层缝合切口，酒精纱布包扎伤口及各外固定钉钉眼。

1.3    术后处理    术后给予前臂吊带固定患肢，钉道处滴入75%酒精常规换药，保持清洁。术后7 d、1个月、3个月及6个月各复查患肢肱骨正侧位X线片，逐步指导术后功能锻炼。术后即可行手部握拳活动及上肢肌肉等长收缩训练，7 d后肩关节行钟摆样活动，1个月后渐行肘关节被动活动，2个月后渐进性行肩、肘关节主动活动，力量逐渐加强。术后4～6周可酌情去除前臂吊带固定，渐行肩、肘关节功能锻炼，直至完全康复。

1.4    疗效评定标准    采用Neer[3]肩关节功能评分评价肩关节功能，总分为100分，≥90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。采用Mayo[4]肘关节功能评分评价肘关节功能，总分为100分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，≤60分为差。分别于术后7 d、1个月、3个月、及6个月各复查患肢肱骨正侧位X线片，了解骨折愈合情况。

2    结果

本组病例均获得随访10～18个月，平均（14.81±2.51）个月。骨折均愈合，愈合时间3～ 5个月，平均（4.18±0.72）个月，有2例共7处发生钉道感染，给予换药后痊愈。无关节活动受限、畸形愈合及关节功能障碍等并发症发生，关节活动功能较好。无桡神经损伤、外固定钉松动及骨折移位等表现。确定骨折愈合后于门诊取出外固定钉，钉眼换药包扎，无需二次往院。拆除外固定架后，Neer肩关节功能评分优26例、良1例，Mayo肘关节功能评分优24例、良3例，优良率均为100%。

典型病例1：患者，男，21岁，投弹致右肱骨中、下段螺旋形骨折，术前摄片见图1，术后摄片见图2。

典型病例2：患者，男，19岁，投弹致右肱骨中、下段螺旋形骨折，术前摄片见图3，术后摄片见图4。

3    讨论

3.1    肱骨的解剖及投弹骨折特点    肱骨干是指自胸大肌止點处至远端肱骨髁上，近端肱骨干横断面呈圆周形，远端在前、后径上呈狭窄状，并稍向前倾。肱骨干的血供由肱动脉分支提供，肱骨干的滋养动脉从内侧中段远端进入肱骨向上、下端分布[5]。所以中段以下发生骨折常因营养动脉破坏而影响骨折愈合。投掷训练所致的肱骨骨折均发生在肱骨中、下段，是因上臂肌肉突发高强度急速收缩，造成各肌肉收缩不协调所致，为扭曲力和拉张力共同作用的结果。其典型的特征是肱骨中、下段长螺旋形不稳定骨折，骨折近侧段内旋移位，而远侧段外旋移位，造成断端间的旋转分离。X线常表现为肱骨中、下段长螺旋形骨折，因上臂肌肉的牵拉作用，骨折呈纵向长螺旋状短缩畸形，成角不明显，骨折线由外上后方斜向内下前方。由于骨折时骨外膜仅发生纵形撕裂和掀起，未完全横断，故对骨折端的侧方移位仍有束缚作用，故骨折端侧方移位不大。

3.2    肱骨投弹骨折的病因    投弹训练是一项暴发性的高速度的全身协调运动，其运动主要发生在肩、肘关节，但需上肢、下肢及躯干各关节和肌肉的协同配合。投弹所致的肱骨骨折可发生在士兵投弹训练或标枪、铁饼、链球等投掷运动类项目中。Bottentut和Manne于1905年首次报道了投掷导致的肱骨螺旋形骨折，并于1906年详细阐述357例肱骨投掷骨折病例，认为肌肉暴力是造成骨折的主要原因[6]。Branch[7]等于1992年研究了30例因投掷运动发生的肱骨骨折病例，发现有75%的患者骨折发生之前存在肌肉疼痛的情况，并提出肌肉疲劳是投掷骨折发生的重要原因。Herzmark[8]认为投掷过程中三角肌和肱肌二者形成了不平衡的拮抗作用是导致骨折的主要原因。对于投弹骨折发生原因虽有不同解释，但综合分析不外乎投弹时各肌群的收缩运动不协调所致，在突发暴力时肱骨近段产生内旋力矩是主要原因。在投弹初始过程中，上臂外展、外旋肌群逐渐处于减速期，当投掷加速用力时上臂内收、内旋肌群肉突然加速强力收缩，暴发力过猛过快，由于二者肌肉收缩不协调或肌肉的收缩不同步，在肱骨近段产生一巨大的内旋力矩和内旋加速度，而前臂由于惯性作用产生纵向拉张力与近侧肱骨内旋运动作用力相反，即在肱骨中、下段产生一巨大的扭转力矩。此扭转力矩结合前臂的纵向拉张力，二者共同作用于肱骨中、下段，当力量大于骨质强度时最终导致肱骨中、下段螺旋形骨折。

3.3    肱骨投弹骨折的治疗    对于肱骨的投弹骨折治疗方法无外乎保守治疗及手术治疗。肱骨的纵向长螺旋形骨折，可以用手法复位达到满意效果，但通过非手术方法维持复位比较困难，弊大于利。1933年Caldwell采用悬垂石膏治疗肱骨骨折，其适应证为有大移位的螺旋形或斜形肱骨干骨折，利用重力的牵引持续作用来达到复位效果，因此患者多需取立位或半坐位，直至骨折愈合。此方法虽简单、方便，但缺点为固定时间过长且关节活动受限，需反复复查X线，以防止骨折端分离移位造成延迟愈合。此外还有利用支具及小夹板固定，由于其通过肌肉的夹板作用来固定骨折，因跨关节固定较难维持复位，不仅容易移位，还有可能出现关节活动受限，肌肉萎缩等并发症。手术切开复位钢板内固定是目前临床采用较多的固定方法。因此类骨折位于肱骨中、下段呈螺旋形，骨折范围大，手术切开时对软组织及骨膜损伤较大，出血多，且极易损伤从桡神经沟内穿外侧肌间隔进入肱肌与肱桡肌间隙内的桡神经，且肱骨于中下段解剖形态逐渐从圆形向三角状过渡，并稍向前倾，对于钢板的塑形贴敷较为困难。当骨折愈合后二次取内固定时常因瘢痕组织粘连、解剖关系不清有再次损伤桡神经的风险，且二次取钢板的手术创伤也增加了患者痛苦，加重医疗费负担。据报道，前外侧入路钢板螺钉内固定的桡神经损伤率为16.8%[9]。另一种固定方式为髓内钉固定，髓内钉固定为中央型固定，不同于钢板的偏心固定，其固定方式更接近骨的力学轴，所以髓内钉比钢板承受更小的弯曲应力，不易发生疲劳折断；髓内钉与骨皮质接触是一种应力分享式固定，其产生的应力遮挡大大小于钢板螺钉固定，且带锁髓内钉可抗短缩及旋转。因此对于一般肱骨干骨折、粉碎性骨折，多节段骨折效果较好，但对于投弹所致的中、下段长螺旋形骨折，其抗扭转性能略差。投弹骨折多为中、下段螺旋形骨折，因其骨折远端靠近干骺端，肱骨靠近远端时其前后径上逐渐变窄并向前倾，对髓内钉及远端锁钉的放置有一定困难。远端锁钉把持力下降，易发生锁钉断裂及骨折端松动。髓内钉打入时易损伤肩袖，且打入髓内钉后易出现撞击综合征、肩外展受限、软组织损伤及肩关节疼痛等并发症，重者可引起肩关节功能障碍。近年来逆行髓内钉技术已运用于临床，因其有效避免肩袖损伤且并发症少，取得了较好的效果。谢肇等[10]运用逆行髓内钉技术治疗14例肱骨干骨折，治疗效果良好，骨折愈合率100%。但逆行髓内钉技术尚未在基层医院广泛开展，且新技术运用于临床时间较短，缺乏大样本数据研究支持。

外固定架固定治疗肱骨干骨折也是近年来较常用的一种方法，其最早适用于广泛软组织损伤的开放骨折，合并烧伤以及感染性不愈合的骨折。近年来随着器械的更新及手术技巧的提高，其在四肢骨折中适用范围越来越广。将其用于治疗肱骨投弹骨折具有如下特点：（1）手术不切口或小切口切开复位，软组织损伤小、不剥离骨膜；（2）固定方式多样、操作简单、固定牢固、副损伤及并发症较少；（3）可早期行功能锻炼，骨折愈合后门诊拆除外固定架，避免二次手术及损伤。外固定架对肱骨干骨折可以起到有效固定并且具备弹性固定的特点，弹性固定使骨折端存在微动，不大于2 mm的微动有利于骨折愈合[11]。应用肱骨外固定架时要注意以下几点：（1）要熟悉掌握桡神经的解剖关系，若置钉或切口在桡神经走行区附近时，一定要小心分离并保护，防止桡神经损伤。（2）打入外固定钉时需用小圆手术刀片先切开皮肤及深筋膜0.5 mm，用止血钳钝性分离肌肉组织至骨面，在止血钳保护下放入套筒，电钻在套筒内低速钻过双侧骨皮质，拧入外固定钉后再去除套筒，外固定钉以超过对侧皮质2～3个螺纹为宜。（3）要先打入距离骨折线最近的2枚外固定钉，这2枚外固定钉入钉点应尽量靠近骨折端，以提高骨折端的把持力和稳定性，同时也方便作为控制杆复位骨折端。骨折端两侧最远端的外固定钉入钉点应尽量远离骨折线，通过加长外固定纵杆，以承载更大的扭转力。其余外固定钉以有利于牢固固定为原则，避开重要神经血管，合理固定。（4）外固定架固定合适后钉眼处要给予缝合，75%酒精纱布包扎，换药时仍需用酒精纱布包扎钉眼。拆线出院后，钉眼处不必包扎，可每天滴入75%酒精，2次/d，2～3滴/次，对防止钉道感染效果较好。

本组27例患者中，大部分患者给予不切开在闭合下复位并行外固定；极少数闭合复位差者，于骨折中部切开约3～4 cm，切开深筋膜，钝性分离肌肉至骨面，不剥离骨膜，通过手指探入骨折处协助复位。复位合适后可加1～2枚外固定钉或3.5 mm皮质骨螺钉通过骨折线以加强固定。垂直于骨折线或骨折长轴固定可同时消除弯应力及扭应力，我们不全要求后加的外固定钉与原外架在同一平面上。因入钉点方向不同，在组合外固架时根据有利于复位，牢固固定并避开神经血管的原则灵活掌握组合方式，避免了外固定架单边固定其轴向抗弯曲及抗扭转力差的缺点。有效提高了固定的稳定性，便于患者早期功能锻炼，防止骨不连、关节僵硬及上肢功能障碍等并发症的发生。

3.4    肱骨投弹骨折的预防    投弹训练是一项暴发性高速度运动，必须按照正确的动作要领，其运动主要集中在肩、肘关节处，但需下肢、腰胯部、上肢协调发力将弹投出，不能仅靠蛮力投弹，否则会引起上肢疼痛、肿胀甚至骨折，要保持身体各关节灵活性、协调性。加强上、下肢爆发力训练及身体核心部位专项力量训练，因人施训，科学施训，同时要增强官兵健康意识和自我防护能力，加强教育引导。此外，训练中要做到：（1）加强培训，掌握正确的投掷动作要领，消除精神紧张和肌肉疲劳；（2）充分热身，防止肢体僵硬、关节不灵活；（3）科学施训，训练方法要得当，杜绝突击训练或训练时间过长；（4）部分新兵入伍前缺乏体力劳动及身体锻炼，身体素质较差，对这部分人员要加强局部肌肉力量、耐力、控制性训练，待身体各项素质提高后再加强投弹训练。要注意循序渐进，注意训练后的放松活动和休息，防止肌肉疲劳。

综上所述，应用外固定架固定治疗肱骨投弹骨折可有效提高固定的稳定性，手术创伤小，并发症少，患者可早期进行功能锻炼，骨折愈合好，避免二次住院手术，减少医疗费用，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2023-01-13）