闭合复位外固定支架有限内固定在老年桡骨远端不稳定骨折患者中的应用及对BMP-2的影响

肖丰伟

【摘要】  目的    探讨闭合复位外固定支架有限内固定在老年桡骨远端不稳定骨折患者中的应用效果。方法    研究对象为2018年6月—2021年5月新泰市人民医院收治的桡骨远端不稳定骨折患者102例，以随机数字表法将其分为对照组与研究组各51例。对照组患者行切开复位钢板内固定术，研究组患者行闭合复位外固定支架有限内固定术，比较2组治疗效果，手术时间、术中失血量、住院时间，术前与术后血BMP-2水平，以及术后并发症发生情况。结果    2组治疗优良率比较无明显差异（P>0.05）。研究组手术时间、术中失血量、住院时间显著低于对照组（P<0.01）。术后，2组BMP-2水平均显著高于术前，且研究组高于对照组（P<0.01）。研究组并发症发生率为1.96%，与对照组的5.88%比较无明显差异（P>0.05）。结论    老年桡骨远端不稳定骨折患者应用闭合复位外固定支架有限内固定与切开复位钢板内固定治疗的疗效和安全性相当，但前者创伤更小，可有效改善BMP-2水平，加快康复进程，适于临床推广。

【关键词】  老年桡骨远端不稳定骨折；闭合复位；外固定支架；有限内固定；BMP-2

中图分类号：R683        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）10-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.014

桡骨远端骨折在临床十分常见，通常情况下骨折发生在桡骨远端2～3 cm范围内，伴有下尺桡关节与桡腕关节损伤[1]。老年群体因功能衰退，加之骨質疏松的影响，为桡骨远端骨折的高发群体。目前，临床针对桡骨远端稳定型骨折主要采用手法治疗，而对于不稳定骨折则多以手术治疗，以促进骨折处愈合，保障患者的腕关节功能[2]。研究发现，虽然内固定技术对于老年桡骨远端不稳定骨折固定具有较为满意的治疗效果，但其创伤性较大，减缓了骨折康复速度，在一定程度上干扰了愈合效果[3]。闭合复位外固定支架有限内固定可以为骨折处组织提供可靠的张力与牵引力，促使解剖结构的恢复[4]。本研究选择51例桡骨远端不稳定骨折患者为观察对象，进一步分析了闭合复位外固定支架有限内固定术的效果与安全性，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    研究对象为2018年6月—2021年5月新泰市人民医院收治的桡骨远端不稳定骨折患者102例。纳入条件：符合《实用骨科学》第四版[5]中对桡骨远端不稳定骨折的诊断标准；闭合性骨折；能够耐受手术治疗；年龄≥60岁；患者意识清晰，具有良好的认知力；研究方案已向患者与其家属进行充分告知。排除标准：有腕部骨折史；开放性骨折；病理性或陈旧性骨折；患处皮肤疾病；骨折侧存在严重血管损伤、软组织损伤与神经损伤；患有精神疾病。将102例患者以随机数字表法分为对照组与研究组各51例。对照组中男22例，女29例；年龄60～78岁，平均年龄（69.20±2.45）岁；受伤至手术时间为2 h～6 d，平均（3.02±1.02）d；骨折AO分型为A3型20例，B3型18例，C型13例；左侧20例，右侧31例。研究组中男23例，女28例；年龄60～79岁，平均年龄（69.15±3.08）岁；受伤至手术时间为3 h～7 d，平均（3.08±1.15）d；骨折AO分型为A3型21例，B3型17例，C型13例；左侧21例，右侧30例。2组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究方案取得医学伦理委员会批准。

1.2    方法    对照组患者行切开复位钢板内固定术。协助患者取仰卧体位，采用臂丛麻醉，在桡掌侧开放孤形切口，沿正中神经与掌长肌开放至桡骨。完全切断屈肌支持带，向桡侧牵拉桡动脉、正中神经与鱼际支，在桡骨侧止点将旋前方肌切断并向尺侧翻，充分暴露桡骨远端掌关节面与骨折断端，骨折处给予牵引复位，采用克氏针临时固定。C臂机下观察复位满意后在掌侧贴紧骨皮质处放置钛板，避免螺钉拧入关节腔。根据情况调节螺钉数量，通常2枚螺钉固定1个骨块。针对严重塌陷的关节面取自体骼骨植骨，固定稳定者不使用石膏外固定。术后24 h开始手指屈伸训练，72 h时将引流管拔除，并进行握拳训练，2周时拆除缝线。定期复查，待术后3周且骨折稳定后将石膏拆除，开始进一步的功能康复训练。

研究组患者行闭合复位外固定支架有限内固定术。协助患者取仰卧体位，采用局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，外展其肩关节，将肘关节调节至屈曲90°，对患者拇指与手掌进行纵向牵引，桡侧受力处尺偏，避免短缩与移位。针对掌侧移位的骨折远端，前臂旋后位整复；向背侧移位的骨折远端，前臂旋前位整复。操作者根据患者的骨折移位方向，通过推挤手法对骨折处进行复位。待C臂机证实复位成功，在桡骨近端骨折处与第2掌骨桡背侧分别置入固定螺钉2枚，之后妥善安装外固定架。通过C臂机观察，仔细调整对位断端，待效果满意后拧紧外固定支架的螺钉。针对尺掌侧残余小骨块，可以通过克氏针进行撬拨复位，前后双夹板或穿针固定不稳定的骨折块。注意操作时避免损伤神经、血管与肌腱。术后24 h时开始简单的握拳训练，注意观察针道周围有无炎症反应。定期复查，若有移位及时调整，术后3周时将支架调节为腕关节功能位，术后6周根据情况拆除外固定架与克氏针，开始进一步的功能康复训练。

1.3    观察指标    （1）采用Lidstrom 评级[6]评估2组患者治疗效果，其中无畸形、疼痛与功能损伤，症状完全消失，背伸掌曲<15°为优；症状基本消失，无功能损伤为良；症状有所改善，腕部功能与关节活动受限为可；症状无明显改善，仍有疼痛感，腕部功能与关节活动明显受限为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）比较2组手术时间、术中失血量、住院时间。（3）比较2组患者术前与术后（术后12周）血清骨形成蛋白-2（BMP-2）水平。采集患者空腹状态下静脉血5 mL，高速离心10 min，血清分离后以酶联免疫吸附试验检测BMP-2水平。（4）比较2组术后并发症发生情况，包括：骨筋膜室综合征、腕部神经损伤、肩手综合征等。

1.4    统计学方法    通过SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组临床疗效对比    研究组治疗优良率为90.19%，与对照组的94.12%比较无明显差异（P>0.05），见表1。

2.2    2组手术时间、术中失血量、住院时间对比    研究组手术时间、术中失血量、住院时间均显著低于对照组（P<0.01），见表2。

2.3    2组手术前后BMP-2水平对比    术前，2组BMP-2水平对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后，2组BMP-2水平均显著高于术前，且研究组高于对照组（P<0.01），见表3。

2.4    2组术后并发症情况对比    研究组并发症发生率为1.96%，与对照组的5.88%比较无明显差异（P>0.05），见表4。

3    讨论

桡骨远端骨折是骨科常见病，简单的稳定性骨折往往采用手法复位联合石膏或小夹板固定；而对于不稳定骨折即使严格遵循固定原则，也难免发生错位，所以临床主张实施手术治疗，以便促进骨折处愈合[7]。目前，闭合复位外固定架有限内固定与切开复位钢板内固定是治疗桡骨远端不稳定骨折的主要手段，其中内固定利用金属螺钉、钢板等材料连接与固定断骨，能够保证骨折解剖复位效果[8]；闭合复位外固定架有限内固定则是一种创伤小、操作简便、不损伤骨骼且易拆除与调整的治疗方式，其通过支架技术对骨折处韧带、肌腱等组织提供张力作用，继而恢复骨折部位的解剖结构[9]。同时，外固定支架针对塌陷短缩与严重粉碎的桡骨远端关节面，可以持续进行牵引，进一步对抗前臂肌肉短缩力，维持桡骨长度，避免骨折后再移位[10]。本研究中，2组优良率与术后并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。可见，闭合复位外固定支架有限内固定与切开复位钢板内固定均能够有效固定不稳定骨折，取得显著的治疗效果与安全性。研究组手术时间、术中失血量、住院时间显著低于对照组（P<0.01）。切开复位钢板内固定针对严重塌陷与粉碎的关节面需要大量植骨才能保证稳定性，但闭合复位外固定支架有限内固定无需切开植骨，且避免了对周围软组织的压迫，操作简便，最大程度维持了骨折部位的血运状态，所在手术操作时间、出血量与术后康复速度方面的优势更为显著。需要注意的是，采用闭合复位外固定支架有限内固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折时应根据患者的情况选择支架角度与部位，保证掌屈<20°，以免发生腕管综合征；腕部软组织挛缩与血肿机化均会干扰骨折复位，所以应尽早开展手术治疗；在外固定支架螺钉拧入前应分离软组织至骨膜，避免损伤桡神经浅支[11]。

1965年，Urist首次发现BMP，直到现今已相继分离出40余种BMP，其属于TGF-β超家族蛋白，与其他骨形态发生蛋白相同，在骨与软骨发育与恢复中发挥着重要的作用。BMP能够有效诱导间质细胞向骨与软骨组织分化，其生物学作用主要表现为：募集充质细胞，诱导其向成骨方向分化；与其他成骨因子协同参与骨组织生长[12]。有研究发现，骨质疏松骨折愈合过程中骨细胞较正常骨折愈合的数量与活性显著降低，与患者BMP-2缺乏密切相关[13]。老年橈骨远端不稳定骨折患者往往伴有骨质疏松，BMP-2成骨基因表达相对不足，导致骨折愈合相对延迟。本研究中，术后，2组BMP-2水平均显著高于术前，且研究组高于对照组（P<0.01）。可见，闭合复位外固定支架有限内固定对于老年骨折患者机体的创伤性更小，利于成骨因子刺激成骨细胞增殖，继而提高成骨细胞活性，加快骨重建，缩短康复速度。

综上所述，老年桡骨远端不稳定骨折患者应用闭合复位外固定支架有限内固定与切开复位钢板内固定治疗的疗效和安全性相当，但前者创伤更小，可有效改善BMP-2水平，加快康复进程，适于临床推广。

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（收稿日期：2023-01-02）