基于倾向性评分匹配法分析不同入路在腰椎间盘突出症患者椎间孔镜治疗中的应用

童剑萍　邓坤康　黄勇全

【摘要】  目的    探讨基于倾向性评分匹配法分析不同入路在腰椎间盘突出症（LDH）患者椎间孔镜治疗中的应用效果。方法    回顾性分析2019年8月—2021年8月萍乡市人民医院收治的86例LDH患者的临床资料，采用1∶1最邻近匹配法进行倾向性评分匹配，将选择椎间孔镜经椎间孔入路的43例患者设为对照组，将选择椎间孔镜经椎板间隙入路的43例患者设为观察组。比较2组手术情况、手术效果、疼痛、恐惧评分及功能障碍情况，监测并发症发生情况。结果    2组手术、住院时间及术中出血量相比，无明显差异（P>0.05）；观察组下床活动时间较对照组长，术中C形臂透视次数较对照组少，有明显差异（P<0.05）；2组手术优良率相比，无明显差异（P>0.05）；观察组FAVS、术后VAS评分较对照组低，有明显差异（P<0.05）；2组并发症发生率相比，无明显差异（P>0.05）。结论    经椎间孔入路与经椎板间隙入路开展椎间孔镜手术治疗LDH均可取得理想效果，有助于降低术后ODI评分；但经椎板间隙入路能减少患者术前恐惧情绪滋生，且术后疼痛更轻，椎间孔入路能缩短下床时间，临床需依据患者具体情况选择。

【关键词】  腰椎间盘突出症；椎间孔镜；不同手术入路；疼痛程度；并发症

中图分类号：R681        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）10-0030-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.010

腰椎间盘突出症（LDH）较为常见，好发于坐位工作或长期弯腰劳动群体，可引起腰痛、坐骨神经痛等一系列症状，降低生活质量[1-2]。临床常规治疗LDH多以药物等保守治疗为主，可减轻疼痛等症状，改善腰椎功能。但常规保守治疗仅适用于初次发作或症状较轻的LDH患者，对于病情严重或经保守治疗无效者仍需开展手术治疗，以迅速解除神经根压迫，缓解临床症状。经皮椎间孔镜技术为当前脊柱外科常用微创手术，具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，借助椎间孔镜视野可准确定位损伤部位，精确摘除突出或變性髓核组织，以改善LDH患者病情[3-4]。但该术式入路较多，常用的有经椎间孔入路及经椎板间隙入路两种方式，关于何种入路方式在椎间孔镜手术中的疗效更佳、创伤更小尚缺乏定论[5]。本研究基于倾向性评分匹配法分析了不同入路在LDH患者椎间孔镜治疗中的临床价值，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析86例萍乡市人民医院2019年8月—2021年8月收治的LDH患者的临床资料，采用1∶1最邻近匹配法进行倾向性评分匹配，将选择椎间孔镜经椎间孔入路的43例患者设为对照组，将选择椎间孔镜经椎板间隙入路的43例患者设为观察组。对照组男27例，女16例；年龄38～65岁，平均年龄（51.34±5.28）岁；突出类型：16例中央型，25例旁中央型，2极外侧型；体质量指数18～27 kg/m2，平均（23.58±1.46）kg/m2；突出部位：10例L3～4，19例L4～5，14例L5～S1；病程6个月～3年，平均（1.85±0.26）年。观察组男29例，女14例；年龄37～66岁，平均年龄（51.38±5.32）岁；突出类型：17例中央型，24例旁中央型，2极外侧型；体质量指数18～27 kg/m2，平均（23.62±1.51）kg/m2；突出部位：8例L3～4，20例L4～5，15例L5～S1；病程6个月～3年，平均（1.88±0.29）年。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    入选标准    纳入标准：符合《临床诊疗指南：骨科分册》[6]中LDH诊断标准，经CT等影像学检查确诊；病程>1个月；临床资料完整；首次行手术治疗。排除标准：有腰椎手术史；合并腰椎骨折及腰椎不稳等；伴有恶性肿瘤；妊娠或哺乳期女性；肝肾功能不全；伴有急性心血管事件。

1.3    方法    2组均完善术前相关检查。对照组经椎间孔入路开展手术：俯卧于自制可透视弓形垫，以1%利多卡因局部麻醉，借助C臂机透视定位手术节段，标记好皮肤进针点；正、侧位C臂机透视下，标记平行于目标椎间隙的横线及关节突后缘，之后依据患者个人体形、髂嵴高低等情况选取适宜旁开距离。仪器选用德国SPINENDOS椎间孔镜，通过L4～5节段旁开13 cm左右，L5～S1节段旁开14 cm左右；将18G穿刺针自患侧椎间孔穿刺进入椎间盘，之后注入碘海醇及亚甲蓝混合液，比例按3∶1，椎间盘造影，并将0.8 mm直径钝头导针置入，使用1～5 mm直径的扩张器沿导针逐步扩张软组织，将狭窄椎间孔扩大成形。之后借助椎间孔镜视野直视下观察髓核组织及周围情况，先取出椎管内脂肪组织，并消融电极止血，将各种膜性组织仔细剥离后，暴露染色后突出、脱出的髓核组织，以髓核钳抓取摘除，并反复进行探查，以免遗漏，最后逐步退出器械，缝合切口。观察组经椎板间隙入路开展手术：全麻后，取俯卧屈髋屈膝位，先以C臂机透视进行椎间盘突出侧椎间隙定位，使用18G穿刺针穿刺至椎板间黄韧带表面，导丝插入后，将钝性扩张器沿导丝置入，并置入6.9 mm直径的外工作鞘，开口方向朝黄韧带。之后置入SPINENDOS椎间孔镜，借助内镜视野观察内部情况，切除黄韧带，外工作鞘旋转进入椎管，明确神经根位置，向内推开神经根，持续调整内窥镜视角，使用髓核钳将突出、脱出的髓核组织完整去除，之后探查无误后，逐步将器械退出，并缝合切口。2组术后均常规抗感染处理，并指导直腿抬高等康复训练。

1.4    观察指标    （1）手术情况：比较2组手术、下床活动、住院时间，术中C臂机透视次数，术中出血量。（2）手术效果：以改良MacNab标准评定手术效果，优：术后腰痛等癥状消失，工作及生活恢复正常；良：术后腰痛等症状减轻，活动轻微受限，不影响正常工作及生活；可：术后腰痛等症状有所减轻，活动受限，且对工作及生活存在影响；差：术后无明显变化，甚至加重。优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）疼痛评分：术前、术后7 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评价2组疼痛情况，0～10分，得分越高则疼痛越重。（4）恐惧评分：于术前1 h采用恐惧视觉模拟评分（FAVS）评估患者对手术的恐惧情绪，总分10分，得分越高则越恐惧。（5）功能障碍情况：术前及术后3个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价功能障碍情况，总分50分，得分越高则功能障碍越严重。（6）并发症：比较2组脊柱后方组织损伤、肢体麻木、硬膜撕裂等发生情况。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    手术情况    2组手术时间、术中出血量及住院时间相比，无明显差异（P>0.05）；观察组下床活动时间较对照组长，术中C臂机透视次数较对照组少，有明显差异（P<0.05），见表1。

2.2    手术效果    2组手术优良率相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    疼痛、恐惧评分及功能障碍情况    2组术前VAS评分、ODI评分相比，无明显差异（P>0.05）；观察组FAVS评分、术后VAS评分较对照组低，有明显差异（P<0.05），2组术后ODI评分差异不明显（P>0.05），见表3。

2.4    并发症    2组并发症发生率相比，无明显差异（P>0.05），见表4。

3    讨论

LDH发病机制复杂，椎间盘组织在年龄不断增长下会发生退行性变化，减少纤维环及髓核内水量，促使髓核失去弹性，加之长期劳损积累等多种因素影响，可造成椎间盘破裂，纤维环、髓核等突出压迫神经根，进而诱发腰痛等症状[7-8]。LDH早期以保守治疗为主，能减轻临床症状，恢复腰椎正常功能，但部分患者病情较为严重，经保守治疗无效，需通过手术治疗以阻止病情进展。

既往手术治疗LDH多为开放性手术，疗效虽备受临床肯定，但对机体造成的创伤较大，术中出血量多，并发症风险高，且易引起腰椎节段不稳定，不利于术后机体康复。经皮椎间孔镜手术为微创术式，借助内窥镜系统在狭小空间内进行操作，可精准摘除髓核组织，迅速缓解神经根部位压力，且不会对脊柱结构及稳定性造成影响。但随着手术器械的不断改良及技术的发展，手术入路方式也不断更新，进一步扩大了椎间孔镜手术适应证。经椎间孔入路及经椎板间隙入路均为当前常用的两种入路方式。本研究结果显示，2组手术时间、术中出血量、住院时间及手术效果相比无明显差异（P>0.05）；观察组下床活动时间长于对照组，术中C臂机透视次数少于对照组（P<0.05）；观察组FAVS评分、术后VAS评分均较对照组低（P<0.05）；2组并发症相比无明显差异（P>0.05）。表明两种入路方式在椎间孔镜治疗LDH中效果相当，但经椎板间隙入路利于减轻患者术前恐惧感，降低术后VAS评分。分析原因为，经椎间孔入路为标准入路方式，在内镜视野下进行操作，能精准完成髓核摘除，解除神经根受压，从而改善病情。但该入路方式受骨性椎间孔大小影响较大，可一定程度上限制手术操作，对于较远髓核组织摘取难度大，尤其对于下位LDH患者，会受髂嵴影响增加手术失败风险，且术中需多次透视，患者接受射线量大[9-10]。而经椎板间隙入路不会出现髂嵴阻碍情况，即使椎板间隙较小，也可酌情扩大椎板间隙，增加手术操作空间，便于手术器械垂直于躯干，从而减轻术中操作对脊椎稳定结构的影响，确保术后脊柱稳定[11]。同时，椎板间隙入路术前定位相对简单，能减少透视次数，更适用于髂嵴较高、横突肥大等解剖异常者。但经椎板间隙入路需全麻下进行，一定程度上延长患者下床活动时间。

综上所述，椎间孔镜经椎间或经椎板间隙入路治疗LDH均可取得理想疗效，能降低ODI评分，加快腰椎功能恢复；但经椎板间隙入路能减轻患者术前恐惧及术后疼痛，经椎间孔入路能缩短下床时间，各有优势，临床需依据患者病情选择。

参考文献

[1]    郑武，徐杰，肖毓华.显微镜辅助通道下微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].福建医科大学学报，2019，53（3）：183-186.

[2]    WANG Q，ZHANG H，ZHANG J，et al.The relationship of the shear wave elastography findings of patients with unilateral lumbar disc herniation and clinical characteristics[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2019，20（1）：438.

[3]    侯辉宝，张力人，李国强，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术与小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的对比研究[J].河北医学，2019，25（5）：828-834.

[4]    宋晓磊，王红建，黄鹏博，等.经皮内镜椎板间开窗与椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国微创外科杂志，2021，21（5）：405-409.

[5]    邓信昌，梁晓，王楚，等.椎间孔镜下不同手术入路治疗腰椎间盘突出症的效果比较[J].广东医学，2019，40（11）：1621-1624.

[6]    中华医学会.临床诊疗指南：骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：206.

[7]    HYUNGSUK K，KOH-WOON K，WON-SEOK C.Integrative traditional Chinese medicine for lumbar disc herniation after surgery：A protocol for systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2021，100（40）：e27519.

[8]    沈昌焕，王晓林，曾凡伟，等.两种入路椎间孔镜手术治疗初次单节段腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2020，23（4）：502-505.

[9]    杨书情，张世民，吴冠男，等.两种不同入路经皮椎间孔镜技术治疗高位腰椎间盘突出症[J].中国骨伤，2020，33（7）：621-627.

[10]    张兴，李永超，柯荣军，等.经椎板间入路与椎间孔入路椎间孔镜手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（1）：74-76.

[11]    曾娘华.经椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗巨大腰椎间盘突出症的效果分析[J].颈腰痛杂志，2021，42（6）：866-868.

（收稿日期：2023-01-01）