低位前切除综合征的评估与康复护理进展

黄丽明　林月双

【摘要】  对低位前切除综合征的评估与康复护理进展进行综述，包括低位前切除综合征的概念、评估 、影响肠道功能的因素及干预措施，进行归纳总结，以帮助患者肛门直肠功能恢复，改善预后。

【关键词】  直肠癌；低位前切除综合征；评估；康复护理

Evaluation of low anterior resection syndrome and progress of rehabilitation nursing

Huang Liming，Lin Yueshuang. The People's Hospital of  Guigang City，Guigang，Guangxi  537100

【Abstract】  This article reviews the evaluation and rehabilitation nursing progress of low anterior resection syndrome，including the concept，evaluation，factors affecting intestinal function and intervention measures to help patients with anorectal function recovery and improve the outcome of patients.

【Key Words】  Rectal cancer；Low anterior resection syndrome； Evaluation； Rehabilitation nursing

中图分类号：R473.73        文献标识码：A         文章编号：1672-1721（2023）09-0110-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.09.036

结直肠癌全球发病率位居恶性肿瘤的第3位，在中国的发病率居于第2位[1]，是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中中低位直肠癌占60%～80%[2-3]。随着保肛技术的成熟，25%～90%的患者出现不同程度的肠道习惯改变等，即低位前切除综合征（LARS）[4-7]，增加了患者痛苦，严重影响其生活质量。因此，如何提高患者自我护理能力及改善排便功能，促进肛门直肠功能恢复、提高生活质量尤为重要。为更好地指导临床护理人员对此类患者进行评估和护理，本文将低位前切除综合征发生机制及康复护理进展综述如下。

1    概述

直肠癌低位前切除术及其他超低位保肛术后出现的一系列症候群称为低位前切除综合征（LARS），主要指排便相关肠道功能改变，表现包括便急、便频、排空障碍和大便失禁等[8-9]。症状在术后早期最为显著，之后逐渐缓解，于1～2年进入稳定期，恢复周期长，相当比例重度 LARS 患者无法恢复至原来的水平，可持续终身[10]。

2    評估

目前，国内外学者对于 LARS常用各种肠道及失禁量表协助评估和分级，仍没有统一的方法。（1）失禁量表。常用于评估术后肛门直肠功能[8-9]：如Parks、Womack、Williams和Kirwan等的等级评定量表；大便失禁生活质量问卷调查（FIQL），此表主观性比较强，由患者自身作出评估；Wexner 便秘与失禁评分量表，此表是评估排便功能最常用的方法之一，主要通过“固、液、气”三种形态大便的失禁频率、是否穿着护理垫、是否存在生活习惯改变等5个方面进行评分。（2）肠道功能量表。美国学者设计提出的肠道功能量表[11]：评价指标更加全面而严谨，适用于对LARS进行详细评估，但操作较复杂。（3）LARS评分量表。由丹麦学者设计，在欧洲已广泛应用，需调查患者便急、便频、密集排便、气体失禁和液便失禁5个重要的临床症状，根据得分将 LARS 患者分为无症状（0～20分）、轻度（21～29分）和重度（30～42分）3个等级[12-14]，简单易用。经过曹兰玉等[15]汉化的LARS评分量表，用于评估直肠癌术后低位前切除综合征的严重程度，具有良好的信效度与可行性[16]，目前在国内也得到了一定的应用。（4）ARS评分量表。日本版本的ARS评分量表也在一定范围内得到应用[17]。（5）欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）QLQC30与QLQCR29生活质量评分。可反映患者术后的整体生活质量情况，因为不能直观反映排便功能，临床上常联合使用其他排便功能量表进行研究[18]。（6）仪器检测结合主观指标。应用三维向量测压法、肛管直肠测压法、肛门括约肌影像学检查等客观方法进行评估[19]，并结合患者报告的排便情况等主观指标进行评估。客观指标评价方法较准确，但费用较高，普及难度大，主观方法简单、直观，但准确性较差。

大便失禁只是LARS的一个方面，只用失禁量表评估LARS，难以准确评估病情的严重程度。因此，选择合适的LARS评估量表有利于准确识别患者。目前仍以LARS量表和Wexner便秘与失禁评分应用最为广泛。临床上需要选择具体及全面的评价工具来评价直肠癌术后患者的生活质量。

3    影响肠道功能的因素

3.1    术前影响因素    研究显示[20-21]直肠癌根治手术前患者有肛门手术史、分娩导致的盆底受损、局部肿瘤的刺激、高龄等因素可引起肛门功能异常。术前具有上述因素者，增加了术后发生 LARS 的概率，高龄女性患者多见。术前放化疗会引起直肠周围组织不同程度的纤维化，导致直肠顺应性降低。相关报道显示[22]，术前接受了放化疗的手术患者并发肠道功能障碍高于单纯手术者。因此，术前对患者进行LARS 评估，并充分告知术后可能面临的肠道功能障碍，有利于术后患者配合康复护理。

3.2    手术操作因素    术中操作损伤肛门括约肌引起功能障碍，损伤肛门内括约肌及其支配的神经功能，术后直肠肛管的顺应性及容受性出现明显下降，导致程度不等的失禁症状。损伤外括约肌则会导致肛管排便感觉功能减退，引起大便失禁、便意增多现象[9]。损伤肛门直肠周围神经，影响了肛门的排便节制功能，引起排便反射异常、相关的排便功能障碍[9，23-24]。

3.3    生理解剖结构改变因素    低位直肠癌根治手术采用结肠与直肠残端吻合而形成新直肠，同时由于结肠的感觉、运动功能及张力不同于直肠，引起新直肠容积缩小、最大容量减少、肠管顺应性降低[10，25]，由于新直肠对肠内容物的感知功能出现减弱，患者出现便意频繁、大便次数增多等症状。直肠癌前切除术后并发吻合口瘘，愈合后会出现瘢痕增生，影响了新直肠的蠕动功能及容受性，从而增加了LARS发生的风险。

4    干预措施

4.1    盆底肌康复锻炼    包括Kegel运动、盆底肌锻炼、提肛功能锻炼，对LARS有较为肯定的疗效[8，23]。指导患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩，反复收缩和放松肛门，每次5～30 s，每日3～4组，50次/组或每组>５ min，根据患者的忍耐力逐渐增加收缩和放松肛门的时间。丁玉珍[26]等报道盆底肌康复运动有利于改善直肠肛门收缩及控便能力，提示早期及持续锻炼可提高远期康复效果。评估患者盆底肌康复锻炼的掌握程度，可利用经直肠腔内超声、测压装置或直肠指诊进行，其中直肠指诊时手指在肛管内感到有紧缩感应用较多[27-28]。患者依从性影响锻炼效果，建议术前制定个体化的方案指导患者盆底肌锻炼，出院后继续相应的延续护理，保证训练持续时间。

4.2    水疗法    低位直肠癌保肛根治术后早期，由于局部组织水肿、炎症，影响肛门功能。水疗能改善血管功能，促进机体血液循环，有利于人体免疫与生化反应。患者术后第5天开始应用41～43 ℃温水进行水疗，每天2～3次，每次5～20 min，连续6个月。水疗时温水宜浸没肛门，同步配合盆底肌锻炼有利于局部血液循环，减轻水肿、促使炎症消退，促进早期康复[27-29]。水疗法一定程度上可改善患者术后LARS症状，但仍需要前瞻性多中心的研究进一步验证。

4.3    生物反馈治疗    生物反馈训练是一种生物行为治疗方法，是根据操作性条件反射原理建立起来的一种治疗方法，如用专科设备对患者自身的生理活动信息进行采集和处理，让患者通过设备信号显示的生理活动信息自我调节生理活动，达到消除或减轻异常生理变化的目的[10，30]。由专职护士利用肛门直肠测压设备，采用图文、声音的多媒体方式指导患者锻炼盆底肌群；指导患者按照盆底肌锻炼的方法进行缩肛、放松、排便等动作[31]。生物反馈训练通过改善中低位直肠癌患者术后感觉功能，促进恢复，降低了前切除综合征的发生率。

4.4    经肛门灌洗疗法    肛门灌洗是指通过肛门插入导管灌液体入近端肠道，达到排空结肠、直肠的治疗方法，可以改善症状和提高生活质量[32]。经肛门灌洗疗法安全性高，操作简单，易于推广，可作为LARS的一种主要治疗手段[33]。在应用过程中注意治疗时机的选择，建议术后6周后评估进行，结合患者病情指导灌洗方法及注意事项。 在临床使用中，推荐长期进行（6个月以上），每次量足够清洁（500～1 500 mL）、每周 3～4 次频率的方案[8]。

4.5    骶神经刺激    是一种植入性的神经调节装置，采用微创治疗方式在皮下埋置发生器，通过低电流刺激骶神经，改善神经的支配功能[33]。研究显示其可以有效改善直肠癌患者术后的失禁症状与排便感觉，有肯定的效果[34-35]。机制是直接作用于肛門内括约肌来提高静息挤压力，减少结肠的顺行蠕动，增加肠管逆行蠕动。

4.6    延续护理干预    直肠癌患者术后由于LARS的刺激，不仅生活质量下降，心理也易受到强烈刺激。李帅[36]指出，直肠癌保肛术后患者容易产生负性情绪，表现为较高的抑郁、焦虑情绪发生率，影响排便功能。通过针对性的心理护理，同时联合患者家属共同参与，可增加患者的社会支持，树立战胜疾病的信心[37]。查小英等[38]报道对直肠癌根治术患者进行延续性护理干预，能提高其生活质量。部分患者出院后遵医行为放松，影响康复，医护人员密切的随访促进患者保持良好心态，坚持训练，最终达到预期目标[39-40]。

4.7    其他方法    李璐[41]报道中医疗法对改善患者的LARS 症状有一定效果。中药结合针灸足三里、天枢等多处穴位，可起到调理胃肠机能的作用。洪霞等[31]采取交替艾灸腹部、背部相应的穴位，能增强治疗排便功能紊乱的疗效。研究显示使用抑制肠道蠕动的药物和解痉药等对症治疗[23]，口服碳酸钙激活钙敏感受体，可改善直肠癌前切除术后控便功能，安全有效[42]。

5    展望

从目前文献报道来看，LARS发生的病理生理学机制复杂，有较高的发病率，对患者术后生活质量造成严重的影响。术后正确评估，指导早期盆底肌锻炼、肛门结肠灌洗、生物反馈疗法、骶神经刺激、中医治疗、药物应用等，做好延续护理可以改善LARS症状。如何探索LARS的综合防治措施，优化结合多种治疗方案，让患者康复护理效果最大化，从而提升生活质量，将是专科医生护士今后的关注重点。

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（收稿日期：2022-12-10）