名中医李佩文基于脾肾同调治疗胃癌经验

李加葵,田劭丹,李佩文

(1.北京中医药大学第一临床医学院,北京 100700;2.北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科,北京 100700;3.中日友好医院中医肿瘤科,北京 100029)

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,每年新发病例约40万例,死亡约35万例,均居我国癌症发病率和病死率第三位[1]。早期胃癌70%以上无明显症状,多数患者就诊时已属中晚期,丧失了手术根治的机会,故预后差,生存期有限。对于晚期胃癌失去手术机会及部分体质较差不能耐受放化疗的患者,中医药可通过提高机体免疫功能、促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞转移、逆转肿瘤细胞耐药等途径发挥重要作用,从而达到提高患者生存质量、延长患者生存期的目的[2]。李佩文教授是著名中医肿瘤学家、国家名老中医、中日友好医院中西医结合肿瘤内科专业首席专家,师从余桂清、张代钊等多位学界大家。在中西医结合治疗肿瘤方面,擅长应用中药治疗中晚期恶性肿瘤,并在缓解临床症状、维持或提高患者生存质量以及放化疗减毒与增效等方面有独特的建树。笔者有幸跟诊聆听教诲,现就李佩文教授辨治胃癌经验进行分析。

1 病因病机

中医文献中尚未见有“胃癌”之病名,但根据其临床表现可归为“胃脘痛”“反胃”“噎嗝”“伏梁”“积聚”等中医病名范畴,对胃癌病因病机的认识,各现代医家均有自己不同的认识和见解。李佩文教授认为,胃癌的发生是脾胃功能失常后而产生的一种病变,多由忧思恼怒、情志不遂或饮食不节致肝失疏泄,胃失和降,脾胃受损,运化失职,痰湿内生,气滞血瘀,化热生毒,交阻于胃,积聚成块,而发为本病。胃癌的病机特点既反映了痰气交阻、气滞血瘀的实证,又表现了正气衰败的虚象。早期多为肝气郁结或痰凝气滞;中期多为气滞血瘀;晚期则正气衰败,一为脾肾之阳亏虚的阳虚证,一为津液枯竭的阴虚证。李佩文教授认为胃癌的病理因素主要是痰、气、瘀,发展规律往往从实证到虚证。胃癌的病变在胃,与脾、肝、肾三脏密切相关。胃主受纳与消化,脾与胃皆为后天生化之本,胃体癌变,影响受纳与消化,胃失和降,脾失运化,故有食欲不振,上腹部胀痛;癌瘤渐大病情日趋恶化,脾损及肾,终至脾肾阳衰。

2 辨证论治

李佩文教授根据多年临床经验将胃癌主要分为瘀毒内阻、痰湿凝结、脾胃虚寒、气血两亏四型,具体辨证分型论治特点如下。

2.1 瘀毒内阻证 主症:胃脘刺痛,心下痞硬,吐血,便血,肌肤甲错,舌黯紫,苔滑腻,脉沉细涩。治法:解毒祛瘀,活血止痛。遣方要点:方用失笑散或膈下逐瘀汤为主加减。中医认为肿瘤之形成有气滞血瘀,久瘀成块之说,现代医学亦认为肿瘤与血液高凝状态密切相关,在治疗中李佩文教授重视活血化瘀药的使用,桃仁、红花、丹参、当归等均是常用药物。配合引经药土茯苓、三棱、虎杖、九香虫引领诸药直达病所[3]。

2.2 痰湿凝结证 主症:胸闷膈满,面黄虚胖,呕吐痰涎,腹胀便溏,痰核瘰疠,舌淡红,苔滑腻,脉滑。治法:健脾燥湿,化痰散结。遣方要点:方用二陈汤为主加减。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,是燥湿化痰的基本方。李佩文教授临床常配伍黄连合而燥湿[4],半夏辛开,黄连苦降,共奏“苦辛降泻”之功,既燥湿化痰不伤阴,又使气机得复。

2.4 气血两亏证 主症:面色无华,唇甲色淡,自汗盗汗,或见低热,纳呆食少,胃脘可见肿块疼痛,或食后腹胀,或饮食不下全身乏力,动辄气短,形体消瘦,舌淡或舌质黯淡,或见瘀斑,苔白,脉虚或沉细。治法:气血双补,行气活血。遣方要点:方用八珍汤加减。李佩文教授指出,中晚期胃癌呕血者较常见,患者术后化疗后出现呕血症状者,辨证亦可参考此证,此乃气血两亏,气不摄血所致,根据辨病加用白及、花蕊石止血[5]。

3 临证经验

3.1 顾护胃气 关于胃气,早在《黄帝内经》中就有阐述。《素问·平人气象论篇》曰:“平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。”[6]“是可知土为万物之源,胃气为养生之主;胃强则强,胃弱则衰;有胃气则生,无胃气则死。是以养生家必当以脾胃为先,而凡脾胃受伤之处,所不可不察也。”故“纳谷者昌,绝谷者亡。”[7]中医认为,胃气不但具有运化水谷的功能,而且具有滋养五脏六腑之气的作用。胃气的盛衰关系到正气的盛衰,胃气旺,则正气足。胃气虚弱,其临床主要表现为:食量减少、饮食乏味、恶心欲呕、四肢乏力、形体消瘦等。引起胃气虚弱的原因很多,如肿瘤对胃的直接浸润、胃癌手术切除、化疗药物对消化系统的不良反应等。另外,心情忧郁,思虑过度也可伤及胃气。胃气虚弱则五脏六腑得不到水谷精微滋养,五脏六腑之气也随之不足。胃癌患者如胃气伤而未绝,尚能少量进食,则还可医治,如胃气败绝,水谷不入,化源断绝,则难以医治。李佩文教授认为“胃气为本”是取效之道。临床治疗需“无犯胃气”,即治病不宜妄用攻伐、苦寒等药物戕伤胃气。盖人以胃气为本,胃气足则元气易复,胃气伤则病难复。突出以胃气为本,强调调整脏腑之间升清降浊的功能。在胃癌的治疗中以清热解毒药为多,而常有不予辨证则堆砌用药以求抗癌之效者,往往给患者造成诸多不适,甚至加重病情。对于抗肿瘤常用毒性药物,如蟾蜍、斑蝥、马钱子、雄黄、龙葵等,使用时更需慎重[8]。在诊治中注重辨证,临床如见纳呆,则要观舌查脉,分清证情来投药,使患者能够开胃纳谷。如苔腻纳呆,属于湿阻中焦,治以芳香开胃,可予温胆汤、保和丸化裁。如苔薄纳呆,属脾不健运,治以健脾开胃,可予香砂六君子汤、养胃汤化裁。在患者胃气有所恢复后再根据病证投以辨证方药,其疗效必定大增。故治病要注意“胃气为本”,亦不可一味辨证论治而疏忽胃气之重要性。

李佩文教授认为胃癌病久,常见胃阴亏虚之证,如胃脘隐隐灼痛,饥不欲食,或胃脘嘈杂,或满痞不舒,或干呕或欲呕,口干咽燥,便秘等胃阴亏虚之证。盖因病情迁延不愈,伤津耗液,或吐、下后,阴液损失过多。或既往嗜食辛辣炙煿食品,劫夺胃阴;或精神忧郁,日久化火,肝火消耗胃液;或劳倦过度,耗伤气阴,则阴虚生内热。胃中津液不足,阴不制阳,虚火内生,胃虚有热,气机不利,胃中失和,则纳食减少,饥而不欲食。故李佩文教授诊治胃癌提出“保胃气,存津液”,辨治方中常酌加养胃阴之品[9],如沙参、麦冬、石斛、生地等。胃阴不足者慎用苦寒辛温之品时,亦应少用如半边莲、龙葵、野葡萄藤、石见穿等利水渗湿药[10]。

3.2 脾肾同治 中医理论有“肾为先天之本,脾胃为后天之本”“先天生后天,后天济先天”之说。据前人“肾气通于胃”之理论,李佩文教授进一步认为胃癌患者当注重其脾胃阳虚会进一步发展而出现脾肾阳虚,因此脾肾阳虚亦为胃癌之病机。胃为燥土,喜润而恶燥,感邪受病易与燥热相合,煎熬津液,胃主受纳,腐熟水谷,脾主运化,生理状态下,协同完成消化水谷和吸收精微的功能。只有脾胃功能健旺,受纳运化水谷,并将气血精微输布和营养周身,才能保持健康无病,故《明医杂著》云:“胃阳主气,脾阴主血,胃司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病矣。[11]”若脾虚运化失职,则痰湿内生,血瘀毒聚,则胃脘胀满疼痛。《医宗必读》云“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”[12]。在现代治疗胃癌研究中,已有动物实验证实,以扶脾为治则的方药可以通过下调Bcl-2表达,上调Bax表达,诱导小鼠肿瘤细胞凋亡[13]。而胃癌患者本已脾胃虚弱,胃中阴液不足,又经化疗、放疗后伤津愈重,可见津伤胃燥,日久耗伤肾阴,可致胃肾阴液枯涸。反之,肾之阴阳虚衰亦会影响胃气。肾阳为胃“纳”“磨”之动力,肾阴亏乏,水不济上,肾阳虚衰,火不燠土,皆可导致脾胃阴阳亏虚[14]。肾阴为胃阴之化撅,李东垣说:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”;张景岳合而论之“水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海,又必赖后天为之资”[15]。《杂病源流犀烛·诸汗源流》说:“唾为肾液,而肾为胃关,故肾家之唾为病,必见于胃。[16]”《素问·水热穴论》说:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”[6]肾阳足则胃阴润,肾水既干,阳火偏盛,熬煎津液,三阳热结,则前后闭涩,下源不通,必反上干,直犯清道,上冲吸门、咽喉,噎食不下,而出现呕吐之症[17]。临床研究显示,从脾肾阳虚辨治胃癌,对于术后化疗者,不仅可以减少不良反应发生、提高生活质量,而且在降低血清肿瘤标志物中亦发挥作用[18]。

老年人多为恶性肿瘤好发人群,老年患者本已肾气不足,阳气虚衰,罹患恶性肿瘤经西医治疗后易成阴阳两虚之症[19]。故李佩文教授在治法上提出除了顾护脾胃之阳外,还须顾护肾之阳气,兼顾胃肾之阴。宋成鑫等[20]运用养阴健脾散毒法治疗晚期胃癌患者,有助于降低肿瘤标志物水平,提高生存率。“通关利水,以养胃阴”。李佩文教授在治疗中常使用天冬、麦冬清热生津,益胃养阴;黄精、海螵蛸入肾、脾二经,具滋肾补气之效。尤其是素体肾阴亏虚者,病变更易传至肾,在此滋养胃阴的同时,酌加咸寒之品如生地、玄参、龟板之类以顾护肾液,此即叶天士所说的“先安未受邪之地”。

3.3 疏理气机 李佩文教授认为,胃癌患者常有肝郁之证,所谓“肝为起病之源,胃为传病之所”及“凡醒胃必先制肝”。且胃癌患者合并忧郁焦虑心理者较为常见,因郁致病、因病致郁常互为因果,故胃癌辨治中肝胃不和者屡见不鲜[21]。七情致病,忧思伤脾者甚,肝气郁结,横逆犯脾,故脾胃失其升降之力,气机不畅,气不行血,水液停聚生痰,继而痰凝血瘀病即成。因肝为刚脏,体阴而用阳,病则侮其所胜,乘土犯胃,可表现为恶心、干呕、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等症。肝气不舒,以致木不疏土,症见胸脘痞胀,胁肋隐痛,嗳气频作。若进一步发展可致肝气横逆,胃失和降则胁肋胃脘胀痛,恶心、呕吐、吞酸。一旦气火内炽,肝火偏旺,则嘈杂烦躁易怒,口干口苦,胃脘有灼热感。若气火耗伤阴津,引起肝阴亏虚,不能制约而肝阳上亢,则症见胃脘胀痛日久、口干、纳少、头晕、便干、舌红或光剥等。李佩文教授临证时,根据症状与病情之不同,“调其气使其平也”。遣方用药注重调补气血,调和升降,调理脾胃,疏肝解郁,化瘀活血。灵活运用药对亦是李佩文教授临证的特色所在,对于胃癌痰气交阻、肝胃不和者常予黄药子、瓦楞子合用;刺猬皮、藤梨根二者合用可共奏化瘀止痛之功,可治疗胃癌气滞血瘀之胃脘疼痛,藤梨根可以通过调节胃癌细胞p53等蛋白水平的表达,诱导胃癌细胞凋亡。

4 验案举隅

马某某,女,72岁。初诊:2019年2月3日。患者2018年6月出现上腹部不适,8月22日胃镜示:胃体中下部至胃窦交界处隆起溃疡性病变,病理为低分化腺癌。行术前草酸铂、5-氟尿嘧啶化疗2周期后。于2018年10月28日行胃癌姑息切除术,术后病理:未分化癌,淋巴结转移1/12。术后继续原方案化疗已4个周期,消化道不良反应较重,达Ⅳ度。就诊时诉体质不佳,乏力,活动后加重,反酸烧心,进食后加重,无呕血、黑便,无腹胀腹痛,大便干小便调。舌质红苔黄膩,有裂纹,脉滑。

诊为胃积,证属脾虚痰阻,湿热内结,治宜益气健脾,降逆化痰。处方:生黄芪、鸡内金、鸡血藤各20 g,党参、白芍、海螵蛸、枸杞子、阿胶(烊化)各15 g,清半夏、白术、苏子、苏梗、竹茹、杜仲、瓦楞子、牡蛎各10 g,木香8 g,焦三仙各30 g。水煎服,每日1剂。

二诊:2019年4月2日。加用中药后,患者一般情况好转,体力上升,再次化疗时不良反应减小。现刚完成术后第6个周期化疗,白细胞稍低,3.6×109/L,感乏力,恶心,口干以夜间为甚,腹胀,反酸烧心较前明显好转。舌质淡,少苔,脉沉细。处方:生地、熟地、佛手、预知子各12 g,沙参、生黄芪、鸡内金各20 g,白芍、石斛、黄精、杜仲、阿胶(烊化)、夏枯草、白花蛇舌草各15 g,苏梗、清半夏各10 g,木香8 g,厚朴5 g。水煎服,每日1剂。

三诊:2019年5月17日。白细胞已经恢复正常,一般情况尚好,近日复查未见肿瘤复发转移。处方:黄精、鸡内金各20 g,沙参、白芍、白花蛇舌草各15 g,郁金、石菖蒲、佛手、川楝子、当归、麦冬、木香各10 g,延胡索、生地各12 g,厚朴5 g,炒麦芽30 g。水煎服,每日1剂。并加用成药华蟾素片加强抗肿瘤治疗。

五诊:2019年8月2日。腹泻明显好转,体力上升。仍感恶心,腹中肠鸣较甚。处方:生黄芪、白芍、鸡内金各20 g,熟地、石榴皮各12 g,党参、杜仲、茯苓各15 g,升麻、乌药、当归、苏梗、菟丝子、竹茹各10 g,干姜8 g,木香6 g,厚朴5 g,炒麦芽30 g。水煎服,每日1剂。继服华蟾素片加强抗肿瘤治疗。

按:该患者手术时为晚期,未能根治性切除肿瘤,故需要手术后的化疗。就诊时已行4周期化疗,不良反应大,又是高龄所以体质差,乏力,伴消化道症状如反酸烧心大便干。诊为胃积,证属脾虚痰阻,湿热内结。治宜益气健脾,降逆化痰。以党参、生黄芪补气,白芍、白术、鸡血藤健脾养血,清半夏、竹茹、木香、苏子、苏梗行气降逆止恶心腹胀,海螵蛸、瓦楞子、牡蛎敛酸,鸡内金、焦三仙开胃。共奏益气养血,健脾和胃之功,达到恢复体力、提升血象、减轻消化道反应的目的。配合中药后,患者一般情况好转,体力上升,再次化疗时不良反应减小,顺利完成程化疗。但二诊时因刚完成化疗。白细胞稍低,感乏力,恶心。故治疗重点在提升血象,降逆止呕。

三诊时白细胞已经恢复正常,一般情况尚好,治疗重点在提高体质及免疫力,以中药预防肿瘤复发转移,故加用成药华蟾素片加强抗肿瘤治疗。但患者腹泻明显一日2～3次,考虑华蟾素片不良反应,故嘱患减少华蟾素片用量,并加用补肾温阳升提收涩止泻药品,如菟丝子、淫羊藿、升麻、石榴皮。

用药后腹泻明显好转,体力上升。仍感恶心,腹中肠鸣较甚。去掉行气的佛手,防温阳太过也去掉淫羊藿,加竹茹、干姜止恶心。通过中药的使用,减轻了患者症状,顺利完成化疗,又继续用药预防肿瘤的进一步进展。随访至2019年12月患者仍健在,肿瘤未见进展,生活质量较好,KPS评分为80分。

5 小 结

胃癌是发病率较高的恶性肿瘤,严重威胁人类健康,虽然胃癌的综合治疗手段不断进步,但仍难以取得满意疗效[22-23]。相较于西医治疗,李佩文教授认为中医处方灵活,改变肿瘤“千篇一律”的治疗模式。在治疗上,李佩文教授根据症状变化和病情选药,强调辨证论治重要性的同时,又以“胃气为本”为原则,重视顾护脾肾,灵活施治,配伍严谨,使气机升降有序,既施以解毒之品抗癌,又兼顾培本固元,维护患者生活质量,在胃癌治疗中收效颇佳,值得我们进一步研究学习。