风险识别理念下的针对性护理干预在血液系统恶性肿瘤行PICC患者中的应用

李 玮,刘 艳,颜瑞英

(扬州大学建湖临床医学院 江苏建湖224700)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指由肘正中、贵要、肱等上肢静脉穿刺入路,导管直达心脏大血管的临床治疗措施［1］。具有留置时间长、安全性高等优势,PICC虽可避免化疗药物对血管的刺激性,但由于患者对置管后认知水平和自我护理能力低,易出现血液相关性感染、静脉血栓、管道滑脱等不良事件发生［2］。因此,对患者开展响应护理措施至关重要。随临床护理模式的不断发展,传统护理已无法满足对患者置管后风险的预防性作用［3］。而风险识别理念下的针对性护理起源于20世纪50年代的美国,通过对风险因素进行整理、衡量、评估,于此基础上联合使用各项风险管理干预措施,控制风险产生的损伤成本及后果［4］。自20世纪80年代引入我国,借此将患者进行风险等级划分,制订精准、及时的干预措施,对提高乳腺癌患者自我管理意识、降低并发症发生率起到积极促进作用［5］。本文通过对我院恶性血液系统肿瘤行PICC患者实施风险识别理念下的针对性护理干预措施的临床应用效果进行详细分析探究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月1日～2022年4月30日接收的90例血液系统恶性肿瘤行PICC患者为研究对象。纳入标准:①符合PICC适应证且首次置管者;②预期导管使用>3个月者;③年龄>18岁者;④患者临床资料完整,签署知情同意书掌握。排除标准:①伴随严重出血性疾病、上腔静脉压迫者;②穿刺周围烫伤、感染者;③合并贴膜、导管过敏史及外伤、血栓史者;④上肢畸形、病理性骨折者;⑤合并严重腹水、X线右缘心影不明显者。根据随机数字表法将患者分为对照组和实验组各45例。对照组男26例、女19例,年龄(54.39±3.42)岁;肿瘤类型:淋巴瘤10例,多发性骨髓瘤17例,其他18例;病程(2.36±0.38)个月;体质量指数(BMI)(21.45±1.39);受教育年限(10.37±1.41)年。实验组男27例、女18例,年龄(54.42±3.33)岁;肿瘤类型:淋巴瘤12例,多发性骨髓瘤16例,其他17例;病程(2.32±0.41)个月;BMI(21.35±1.41);受教育年限(10.43±1.38)年。两组性别、年龄、肿瘤类型、病程、教育年限、BMI等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 成立护理干预小组:主要包括风湿肾脏血液科住院总医师1名、护士长1名、科室责任护士3名等。在开展临床护理干预前,由护士长组织监督小组护理人员进行PICC相关专业知识、护理操作、注意事项等知识的集中学习培训,住院总医师担任指导者身份,对护理培训内容给予专业的指导与建议,培训周期为5～7 d,培训结束后经考核,成绩合格者参与临床护理工作。需注意,为预防研究结果受其他因素干扰,护理人员需根据患者实施护理内容的不同,将其进行居住病室的区别划分,嘱患者及家属将护理内容进行相互探讨交流。

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。护理开展周期为4周。①认知干预:护理人员于置管操作前,将PICC目的、原理、优势必要性、并发症、导管维护注意事项等相关知识,对患者进行面对面详细讲解,明确PICC置管与治疗的直接关联性。制订“自我护理保健健康手册”,逐一发放给患者,并利用网络检索下载的置管相关流程操作视频,告知患者在置管中、后的配合技巧,视频时间控制在10～15 min。在讲解过程中,通过患者复述与提问,评估患者对相关知识的了解与掌握,对患者知识薄弱点进行深入细致化讲解,直至其完全理解。同时,护理人员于安静、舒适的环境氛围内,与患者主动积极交流谈话,对患者家庭氛围、一般基础情况、兴趣爱好等相关信息资料进行全面了解与掌握。以开放提问的方式引导患者将现阶段的真实想法与困扰加以阐述,在此过程中,护理人员尽量融入患者描述的场景中,设身处地对患者阐述的问题给予评判,并以共情态度给予患者人性化关怀安慰。②肢体功能活动:置管1 d后,护理人员指导患者借助手握弹力球进行置管侧上肢握拳训练,五指以适宜力度拳握状态持续8～10 s,随即松开5～8 s反复训练,以能清晰地看到前臂肌肉处于紧绷状态,血管呈凸起为标准,每次10～15 min,2～3次/d。置管2 d后,延长握球训练时间20 min的基础上,指导患者进行顺、逆时针旋转腕关节动作各10圈,2～3次/d,每次10～15 min。置管3 d后,逐步增加患者穿刺侧上肢的活动强度与幅度,指导患者以坐位或站立体位,术侧肢体规范化握拳状态,以肘、腕等部位作为发力点,保持上肢伸直状态,并逐步缓慢上移,直至与肩平齐,拳心向下,腕关节为中心,做10°～30°屈曲、拓展动作,每个动作维持3～5 s,2～3次/d,每次训练15～20 min。训练初期,护理人员从旁观看,告知患者活动要领,保证动作的规范性,嘱患者出院后规律活动训练。③导管维护:护理人员告知患者及家属密切关注穿刺点有无出血、周围皮肤有无肿胀与无菌敷料包扎是否干燥无污染等情况。定期更换无菌透明敷贴,在取超过有效期限敷贴时,应顺着导管走行方向撕下,并常规范围内消毒穿刺点周围皮肤,待表面皮肤干爽后,重新粘贴无菌敷贴,并于敷贴上方明确标注粘贴时间与失效期。告知患者日常活动中,尽量避免应用术侧上肢提取重物,衣物应选择宽松、棉线质地的衣物,避免导管剐蹭、脱落。在药物输注结束后,应用肝素盐水进行导管冲洗,保证导管壁上无药物残留。④随访:患者出院后,护理人员定期以电话、短信、上门等形式进行随访,询问患者导管安置与病情变化情况,告知患者复诊时间、复诊时携带的材料等。

1.2.2 实验组 在常规护理干预基础上实施风险识别理念下的针对性护理干预,开展周期为4周。①加强风险培训:护士长担任监督者,集中小组护理人员进行PICC操作、护理中存在的风险产生原因、危害性、控制预防措施等相关知识的强化培训,根据患者疾病特点结合自身以往临床风险护理经验,总结完成风险评估报告,护理小组内部成员进行头脑风暴,制订临床可行性价值较高的解决干预措施。②风险识别标准:护理人员借助由Seeley等编制设计的PICC置管患者上肢深静脉血栓的危险因素评估工具,主要包括深静脉局部压痛(0～13分)、住院或居家期间抗凝(0～9分)、长期卧床(0～14分)、吸烟(0～10分)、骨髓炎置管(0～20分)5个条目,总分为0～66分,以20分为评估界限,<20分不存在风险、≥20分表示有发生风险的可能或已发生风险,分值与风险呈正相关,量表Cronbach′s α为0.852～0.921。③护理预防措施:对无风险患者可采用常规认知、功能活动与维护护理干预措施。对存在风险患者,护理人员在对患者进行PICC相关知识讲解时,将患者护理管理“主导者”身份加以明确与凸显,告知患者其在风险防控与护理管理中的重要性。护理人员在穿刺结束后,需应用弹力绷带对穿刺点进行加压包扎,还可遵医嘱给予止血药物。保持穿刺点周围干燥无污染,对肝素帽与正压接头处,进行无菌清理操作,确保导管始终处于无菌状态,若发生不良感染反应,则及时将导管拔除,避免感染范围持续扩大蔓延。导管留置结束后,护理人员使用浸泡在40～45 ℃水中的无菌毛巾,于穿刺点上2～3 cm处进行湿热敷8～10 min后取下,更换新热毛巾继续湿热敷8～10 min,每天早、中、晚各1次。密切关注患者穿刺周围皮肤变化情况,及时清洁或外涂药物加以治疗。④风险措施评估:护理人员于每天护理结束后,将当日护理风险管理工作内容进行整理总结,对护理操作过程中存在的问题加以标注指出,并在小组内部讨论下,提出调整解决方案措施。

1.3 观察指标 ①导管维护认知:责任护士于干预前、干预4周后借助魏华编制的PICC患者导管维护知信行调查问卷进行评价,问卷主要包括信念维度(10个条目)、知识水平维度(22个条目)、行为维度(18个条目)3个维度,共50个条目,每个条目满分为2分,总得分为0～100分,分值与患者认知水平呈正相关,量表Cronbach′s α为0.790～0.890［6］。②血流动力学指标:责任护士于干预前、干预4周后动态监测患者平均脉压(MAP)［70～105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］、心率(HR)(60～100次/min)、心脏指数(CI)［2.5～4.2 L/(min·m2)］情况。③并发症:责任护士观察分析患者渗血、穿刺点感染、皮肤过敏、静脉炎并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后导管维护认知水平比较 见表1。

表1 两组干预前后导管维护认知水平比较(分,

2.2 两组干预前后血流动力学指标比较 见表2。

表2 两组干预前后血流动力学指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

PICC作为血液系统恶性肿瘤患者临床最常用的治疗干预措施,据相关资料显示,于1929年德国Forssmann教授以身试验将长约65 cm的导尿管,经由自身肘前静脉成功置入其右心耳,世界上第1条PICC由此诞生［7］。我国于20世纪90年代将其引用至临床治疗领域,为饱经化疗不良反应与刺激的恶性肿瘤患者带来福音,虽可有效弥补一次性导管反复穿刺带来的损伤,但其产生的相关性血栓等并发症也不容忽视。主要是由于患者机体内部的肿瘤细胞可激发半胱氨酸蛋白酶的分泌,致使凝血因子X直接活化,机体内部血液处于高凝状态［8］。且PICC在留置、穿刺过程中,对血管腔壁产生器械性损伤的同时,还会引发局部血管腔壁内膜组织炎性反应,导致血管内部血流速度降低,不仅影响血管腔壁的寿命,还会增加患者及家庭的医疗压力与负担［9］。因此,相关性血栓与并发症的预防控制成为现阶段护理工作的重点。

本研究发现,干预后,实验组信念维度、知识水平维度、行为维度得分及总分均高于对照组(P<0.05)。由此可见,护理人员借助相关性血栓风险评估量表,对临床患者在治疗与恢复期间存在的风险因素进行总结分析,结合患者自身情况将其划分为不同的风险等级状态,开展靶向精准的护理干预对策［10］。护理人员优化改善以往常规护理中口头教育、灌输式讲解等知识教育模式,将患者置于护理干预的主体地位,提高患者自我护理管理“主人翁”意识,增强其自身护理管理开展与完成的责任感与信念感,激发其知识学习与掌握的主观性与求知欲,强化其对PICC相关专业知识的了解［11］。本研究发现,干预后,实验组MAP、HR、CI指标均优于对照组(P<0.05)。究其原因:患者在自我护理主导者意识的督促下,对护理人员制订的肢体功能活动训练完成较为积极、规律,促使外周血液循环逐渐畅通,降低血液黏稠度,回心血流灌注量增加,有利于维持平均脉压、心率等血流动力指标处于平稳正常水平状态［12］。

本研究发现,实验组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。可见,护理人员通过对患者可能存在的风险与问题进行前瞻性分析与评估,促使临床护理工作开展与干预措施的制订更具有针对性与防范性,很好地保证了患者在置管期间的安全性,及时更换敷贴、严格遵循无菌操作等,有效降低了并发症的发生,提高患者机体舒适度［13］。

综上所述,对血液系统恶性肿瘤行PICC患者实施风险意识理念下的针对性护理干预,在促使患者置管相关专业知识掌握增强、血流动力学指标水平改善的同时,降低并发症发生率,在维持医院、社会经济发展中发挥了积极借鉴价值。