分诊护士启动绿色通道在急性心肌梗死患者中的应用

陈 燕,徐佳韵,张 华

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市201112)

心血管疾病发病率、致残致死率均较高,且发病人群可包括全年龄段,不限性别,属于全世界高度关注的公共卫生问题［1］。相关研究指出,近年来我国因心血管疾病死亡的居民日益增长,在所有死亡人口中,心血管疾病致死率约达40%,提示加强优化心血管疾病预防与治疗管理工作十分紧急且重要［2］。急性冠状动脉综合征(ACS)是最常见的心血管疾病,ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心梗(NSTEMI)、不稳定心绞痛(UA),主要症状均为胸痛,起病急骤,治疗时间窗口期短暂,部分患者常因治疗不及时而死亡［3］。急诊科胸痛中心是救治急危重患者的主要部门,患者入院后首先由分诊护士迅速评估病情并决定优先处理顺序,因此分诊护士可直接影响整个急诊科的运行效率［4］。胸痛中心绿色通道可节省非必要时间,高效推进救治流程,保障急性心肌梗死等急危重症患者生命安全［5］。目前,关于分诊护士启动胸痛中心绿色通道的研究较少,本研究旨在比较分诊护士启动绿色通道急救流程与常规医生启动绿色通道急救流程对急性心肌梗死及相关急性胸痛患者救治效率和预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月1日～2019年7月31日收治的60例急性非创伤性胸痛患者为常规组,选取2019年8月1日～2020年8月31日收治的70例急性非创伤性胸痛患者为观察组。纳入标准:①急性非创伤性胸痛患者经急诊科入院,患者伴随麻木、胸闷等不适症状;②年龄18～70岁者;③临床病历资料、实验室指标检查资料、影像学检查资料及相关治疗记录资料保存完善者。排除标准:①合并其他器官严重破损或功能性疾病者;②急性感染期或确诊全身性感染疾病者;③无法联系患者的家属。常规组男39例、女21例,年龄(51.69±8.13)岁;自行入院35例,救护车25例;病因:STEMI 10例,NSTEMI 5例,UA12例,主动脉夹层13例,其他20例。观察组男43例、女27例,年龄(52.75±7.06)岁;自行入院41例,救护车29例;病因:STEMI 11例,NSTEMI 7例,UA 14例,主动脉夹层12例,其他26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 由“120”接诊给予常规急救处置后转送医院急诊胸痛中心,入院前与院内进行联系做好接诊准备,入院后在急诊科迅速完成患者交接工作;或患者自行就医,入院后家属按照医院工作人员的指示进行手续办理。常规组实行医生启动绿色通道的急救流程,具体措施如下。①胸痛患者入院后,分诊护士接诊,询问患者病史,观察其临床症状、体征,初步对其病情危重情况分级,危重者引导优先就诊;②急诊科专科医生接诊后迅速查体评估,对满足绿色通道开启标准者,立即呼叫急救治疗团队(核心人员来自心内科、心外科,多学科协作人员来自急诊科、介入中心、检验科、超声科及放射科等),10 min内完成12导联心电图检查,20 min内完成心脏标志物检查等,明确患者病情后,迅速协商制订正确治疗与手术方案,通知手术室准备,由家属签署知情同意书后进行手术。病情急危者立即送入抢救室,实行先检查、用药、治疗后补交费用原则。观察组实行分诊护士启动绿色通道的急救流程,具体措施如下。①选取>5年急诊临床经验的护士担任分诊护士,选取>5年急诊临床经验且通过专科培训和考核的护士担任胸痛急救护士,分诊护士与胸痛急救护士均接受相关培训,要求其熟练掌握急性冠脉综合征、主动脉夹层等急诊胸痛患者的预检评估、开通静脉通路、辅助检验、静脉溶栓治疗、导管室准备治疗工作、患者转运等专业技能,考核通过者方可上岗。②胸痛患者入院后,分诊护士在接触患者3 min内询问病史,观察其临床症状及体征,迅速完成12导联心电图检查(可疑后、下壁心肌梗死时行18导联心电图),同时评估患者病情严重程度,其中Ⅰ级为病情危急、Ⅱ级为病情危重、Ⅲ级为病情严重、Ⅳ级为病情稳定。③对Ⅰ级、Ⅱ级患者,分诊护士应立即开通绿色通道,同时呼叫急救治疗团队。a.在10 min内,由胸痛急救护士全程陪同优先完成化验取血、放射CT检查等辅助检查,急救治疗团队接到通知后30 min内到达手术室,紧急手术时在手术室(或导管室)内完成全部术前准备(放置胃管、导尿管、备血、术前谈话签字等),医生陪同推送患者进入手术室(或导管室)接受手术。b.若患者病情涉及多科室,相关科室会诊医生10 min内到达抢救室,协作诊断及确定治疗方案,由家属签署知情同意书后进行手术;c.对确诊为STEMI且发病<12 h的患者立即进行再灌注治疗;d.对确诊为NSTEMI、UA的患者尽快进行开通血管治疗;e.对确诊主动脉夹层的患者进行手术治疗或根据治疗方案实施治疗。采取先检查用药后补交费用原则。④对Ⅲ级、Ⅳ级患者,分诊护士引导其在各诊室候诊,胸痛急救护士在10 min内完成12导联心电图检查,20 min内完成心脏标志物检查等,急救治疗团队明确诊断后协商确定治疗方案,然后与患者家属沟通,待家属签署知情同意书后,立即根据治疗方案实施治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组急救时间:包括患者入院后的分诊评估时间、入院至明确诊断时间(确诊时间)、家属签署知情同意书时间(签字时间)与急救全程时间。②比较两组救治效率:分诊评估正确率、住院时间、治疗费用、抢救成功率。③比较两组预后情况:入院当日与出院当日的全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分［6］结果,GRACE评分包括年龄、心率、血肌酐、心肌标志物升高、心电图ST段变化、动脉收缩压、心功能Killip分级与入院时心搏骤停8个独立危险因素,总分0～258分,其中≤108分为低危,109～140分为中危,>140分为高危;并发症:统计两组心力衰竭、心源性休克、心律失常发生例数,并计算总发生率。

2 结果

2.1 两组急救时间比较比较 见表1。

表1 两组急救时间比较

2.2 两组救治效率比较 见表2。

表2 两组救治效率比较

2.3 两组预后情况比较 入院当日观察组70例,常规组60例,常规组抢救无效死亡2例,观察组抢救无效死亡1例。见表3。

表3 两组预后情况比较

3 讨论

急诊接诊常规流程中,预检分诊为首要环节,分诊护士是胸痛患者入院后最先接触的医疗工作者,因此分诊护士的专业理论知识与实践技能是影响急诊胸痛患者救治时间与救治效率的一项重要原因［7-8］。分诊护士短时间内评估患者病情、正确分科分级的能力水平,可进一步影响急诊科医疗团队的整体工作效率与质量,此外也会直接影响患者的救治效率与满意度［9-10］。胸痛中心绿色通道即为生命通道,是跨科室岗位达成多学科协作的高效抢救急危重症患者的医疗流程,进而提供综合化、无缝隙的诊疗服务,最大限度避免延误治疗时机,减轻患者经济负担［11-12］。因此,完善胸痛患者院前急救与院内绿色通道的无缝衔接十分必要。高文慧等［13］研究提到,对急诊科分诊护士进行相关培训,让其执行急危重患者的绿色通道启动任务,有助于提高护士评估急危重患者病情的准确性,同时缩短急危重患者入院至治疗时间。目前,有关分诊护士在急性心肌梗死等胸痛患者入院后启动绿色通道的研究资料较少,具有进一步探讨价值。

本研究结果显示,观察组分诊评估时间、确诊时间、签字时间、急救全程时间均短于常规组(P<0.01),提示分诊护士启动绿色通道更有助于缩短患者急救各流程时间,与朱爱华等［14］研究结果部分相似。究其原因在于:本研究选择具有丰富急诊科工作经验的护士接受专业培训,并使其担任分诊护士,系统性提高了分诊护士的急诊救治专业知识水平与实践技能水平。此外,本研究还针对性培训增强了急诊科急救护士的专业能力及相关急救技能,提高了整个急救治疗团队的专业素质。本研究结果显示,观察组分诊评估正确率高于常规组(P<0.05),住院时间、治疗费用均优于常规组(P<0.01),表明实施分诊护士启动绿色通道的急救流程有利于提高分诊护士对病情的评估能力。Gilbert等［15］研究提到,分诊护士的专业水平是整个急救流程顺利开展的基础,可进一步推进患者的后续检查、诊断及治疗流程,保证患者尽快获得有效治疗,促进恢复,加快出院进程,减轻住院经济负担。两组抢救成功率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示两种急救流程对患者手术治疗效果的影响相似,可能与研究样本量较小、病情严重程度等因素有关。本研究结果显示,出院当日,两组GRACE评分低于入院当日(P<0.05),且观察组低于常规组(P<0.01),表明分诊护士启动绿色通道急救流程有助于提高患者预后恢复水平,与朱永福等［16］研究结果一致。观察组并发症总发生率低于常规组(P<0.05),说明分诊护士启动绿色通道急救流程更能提高患者预后安全性,降低死亡风险。原因可能在于:该急救方案缩短了患者治疗等待时间,使患者及时获得血管再通,减少因血管梗死造成的组织损伤。

综上所述,分诊护士启动绿色通道可缩短急性心肌梗死等急性胸痛患者急救时间,提高救治效率,减少预后并发症的发生、病死风险。