腱鞘炎切开针刀治疗Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的高频超声声像表现及疗效观察∗

段轶轩，张照庆

武汉市第三医院，湖北 武汉 430060

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎主要是大拇指由于手指前端屈肌在肌腱腱鞘范围内因频繁发生的机械性外力摩擦而引起的慢性无菌性炎症及腱鞘的形态改变，又称“弹响指”“扳机指”。本疾病可发生于不同年龄，多发于妇女和从事手工机械劳动者，以拇指、中指、环指关节多见，少数患者可见数个手指关节、甚至双手多关节同时发病［1］。临床上常根据患者发病的严重程度采取不同的预防及治疗方法，对症状较轻的患者采用针灸、超短波、中药熏蒸、TDP 照射、热敷、局部封闭等方法治疗，可取得一定疗效，特别是超短波联合针灸疗法较为常用［2-3］。它们多是通过缓解疾病早期的无菌性炎症来改善症状，但对Ⅱ～Ⅳ度患者、复发患者及出现手指关节活动功能障碍的患者，临床上常采取手术治疗，然而手术创伤较大、过程痛苦、恢复时间长、费用较高等缺点使得不少该病患者避而远之。笔者前期通过对该病的病机进行研究，专门针对该病Ⅱ～Ⅳ度患者特制了腱鞘炎切开针刀并选取合适的患者进行治疗，可有效改善患者肢体功能活动，减轻疼痛程度。因此，本研究通过高频超声声像表现、症状观察、疼痛指数评分、手指功能评定等来评估腱鞘炎切开针刀治疗Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017 年1 月至2019 年1 月于武汉市第三医院疼痛康复科就诊的Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狭窄性腱鞘炎病例共计72 例，随机分为对照组和观察组，每组36 例。观察组中男8 例，女28 例；年龄47～75 岁，平均年龄（61.17±10.53）岁；病程1个月至2年，平均病程（1.25±0.61）年；右手发病21 例，左手发病11 例，双手发病4 例。对照组中男9 例，女27 例；年龄45～71岁，平均年龄（56．52±9.46）岁；病程15天至1.4 年，平均病程（0.92±0.31）年；右手发病18 例，左手发病15例，双手发病3 例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狭窄性腱鞘炎诊断标准［4］者；2）自愿并积极配合者；3）按期完成随访者；4）符合知情同意原则并签署知情同意书者。

1.3 排除标准排除：1）伴有可能影响临床治疗的完整性及可能影响治疗评价指标的临床症状或相关疾病者；2）服用止痛药物者；3）无法完成本研究者；4）体内置入冠状动脉支架等金属物者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用超短波联合针灸治疗。超短波治疗仪（汕头市医用设备厂有限公司）将探头置于患者拇指病变处，强度选择80 mA，每次20 min，每日1 次，共治疗10 次。针灸治疗以循经取穴为主，主穴为列缺、合谷、阳溪、内关、外关、二间、三间、四缝、少府等，配合为阿是穴，根据不同发病部位及手指对穴位进行调整。患者平卧，穴位常规消毒，选用0.45 mm×40 mm针灸针（长春爱康医疗器械有限公司）针刺上述穴位，得气后平补平泻，每次30 min，每日1次，共治疗10次。

1.4.2 观察组 采用腱鞘炎切开针刀（专利号：ZL201820849275.6）对相关指屈肌腱行松解治疗。具体操作：患手手掌心朝上，放松平放于治疗台上，用碘伏消毒整个患手，铺无菌洞巾，术者双手戴无菌手套，定位患指掌指关节处A1 滑车中心（约位于近侧掌横纹1/3），采用2%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉，持腱鞘炎切开针刀，将针头垂直，针柄方向与肌腱走向平行，快速刺入皮肤，针柄与皮肤约呈30°，嘱患者屈曲掌指关节，勾住A1 滑车中心，再嘱患者伸直手掌，下拉针头约0.5 cm，划开A1 滑车处的腱鞘，可闻及“咔嗒”样声响，再嘱患者屈伸患指，如仍有弹响，即再下拉划动一次。术毕出针，按压止血，敷料包扎。共治疗1次。

1.5 观察指标

1.5.1 高频超声声像图表现 采用高频超声观察腱鞘高频超声声像图，正常腱鞘表现多为腱鞘最大厚度不超过1 mm，稍强或强回声，CDFI 血流信号分级多为Ⅰ级。

1.5.2 临床疗效［5-6］治愈：患病局部关节肿痛消失或基本消失，屈伸活动正常，无弹响。好转：局部肿痛减轻，活动时仍有轻微疼痛，或有弹响声。无效：各症状无明显改善。

1.5.3 疼痛指数评分 采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）［7］评价患者疼痛程度，分值为0～10分，前者代表无痛，后者代表剧烈疼痛。

1.5.4 手指功能评定 应用手功能丧失量表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）［8］进行判定，共包括社会活动受限程度、日常生活能力、日常生活受限程度、睡眠、疼痛、自我满意度等内容，共30 个问题，每个1～5 分，总共150分，分数越高，代表手指功能越差。

1.6 统计学方法应用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内不同时间比较采用重复测量资料方差分析。计数资料以n，%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声声像图表现治疗前后观察组在腱鞘厚度、回声表现及CDFI 血流信号分级等方面均存在明显差异（P＜0.05）。观察组治疗前拇指屈肌腱周边见低回声及无回声，最厚处约1.8 mm，治疗后拇指屈肌腱周边见强回声，最厚处约0.2 mm（图1 箭头所指），观察组治疗后高频超声声像图表现优于治疗前（P＜0.05）。对照组高频超声声像表现在治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、图1。

图1 观察组治疗前后高频超声声像图

表1 两组治疗前后高频超声声像表现比较

2.2 临床疗效观察组治愈20 例（55.56%），好转11例（30.56%），无效5例（13.88%），总有效率为86.11%（31/36）；对照组治愈6 例（16.67%），好转15 例（41.67%），无效15 例（41.67%），总有效率为58.33%（21/36）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 VAS及DASH评分VAS评分及DASH评分观察组治疗后明显低于治疗前（P＜0.05）；对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后VAS 评分及DASH 评定评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分及DASH评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后VAS评分及DASH评分比较（±s） 分

注：与同组治疗前比较，△表示P＜0.01；*表示P＞0.05；▽表示与对照组治疗后1周比较，P＜0.05

DASH 18.11±4.02 4.40±1.18△▽17.86±3.25 11.21±3.97*组别观察组例数36对照组36时间治疗前治疗后1周治疗前治疗后1周VAS 7.01±1.86 2.55±0.53△▽6.87±2.03 4.21±0.97*

3 讨论

中医学认为，指屈肌腱狭窄性腱鞘炎主要由于患处劳作频多，累及经筋，积劳成疾，或为寒邪所伤，寒凝筋脉，气血凝滞，不能濡养经筋，即不荣则痛；另一方面，寒邪、瘀血阻滞于局部组织，局部经络气血阻滞不通，久而逐步形成癥瘕。癥瘕积聚压迫邻近组织而致局部充血水肿，致患者不能屈曲指间关节，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作，甚至经筋出现粘连、积聚，患肢活动完全受限，需健手帮助伸直，即不通则痛。

西医学认为，指屈肌腱鞘滑车系统是腱鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束，两端附着于掌骨、指骨或掌板上（掌腱膜滑车例外），具有将肌腱约束于掌骨和指骨上、充分发挥肌腱的屈指功能的作用。滑车系统由5 个环形滑车（分别为A1、A2、A3、A4、A5 滑车），4 个交叉滑车（分别为C0、C1、C2、C3 滑车）和1 个掌腱膜滑车（PA 滑车）组成，其中A1 滑车位于掌指关节部位，主要附着于掌指关节掌板。其所处位置较为关键，它增厚导致A1 滑车系统紊乱狭窄，活动时发炎肿大的肌腱无法顺利通过，即出现弹响及疼痛等症状。

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎按严重程度分为4度。Ⅰ度的患者，主要病因在于手指的过度活动，手指相关关节活动频繁，使肌腱与腱鞘间过度摩擦，而这种机械性刺激导致腱鞘在早期出现无菌性炎症反应，如水肿、充血及渗出等［8-9］。可采用局部固定、制动，休息，或改换工作等方法进行治疗。报道称局部热敷理疗、针灸均可治愈［10-11］；Ⅱ～Ⅳ度患者，可能与指屈肌腱鞘滑车系统的功能紊乱有关［12］，两条屈指肌腱不能在A1 滑车下平滑地滑动，因而需要更大的拉力迫使肌腱滑动，当屈肌腱的结节突然通过狭窄的滑车时出现的扳机样动作［13］。可采取鞘内注射、微创及手术治疗［14］。

目前，临床上该病的治疗方法较多，如采用类固醇类激素进行局部腱鞘内注射、封闭治疗、积极制动、休息患肢关节、热敷、冰敷、针灸、理疗等等，多数轻症患者可治愈，但有报道称以上治疗可因多种诱因复发，远期疗效不佳，且对于症状较重的患者（如Ⅱ～Ⅳ度）疗效不明显［15］。目前普遍认为对疼痛明显，已出现功能活动障碍的患者进行手术是一种有效的治疗方法［16］。手术治疗的目的是对腱鞘狭窄的部分进行松解，从而解除腱鞘内狭窄而出现的卡锁及功能活动障碍［17］。研究表明，对该病进行A1 滑车切除治疗即可取得良好的临床结局，且不增加手术并发症［18］。

但手术治疗创伤较大，是否能采取一定的方法，既能减少手术创伤及痛苦，又能达到松解狭窄部分、解除卡压症状、改善功能活动障碍的目的呢？微创治疗是现代医疗技术发展的一个必然趋势，在指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗方面，微创治疗的目的主要是松解A1 滑车、松解狭窄、解除卡锁，临床报道多采用小针刀、刀片等器械，符合现代医学发展趋势。然而，指屈肌腱纤维鞘内层的滑膜鞘结构复杂，组织丰富，不仅有供应肌腱的血管，还有神经和淋巴管等通过。普通针刀的操作以纵、横向的铲拨手法为主，极容易损伤腱鞘及其间的血管及神经，造成不必要的损伤疗效欠佳，创伤明显［19］。

本研究使用的腱鞘炎切开针刀疗法的治疗思路起源于手术疗法，来源于针灸，改良于普通针刀，它是对针刀及手术治疗方法的一种融合和改良，专门用于治疗Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，它比手术治疗更温和，创伤小，更易被患者接受。与普通针刀相比，它的刀口呈现钩形，刀口更小，对于腱鞘等微细结构的操作更方便，能够精准定位到治疗部位，不需要反复纵横向铲拨，不易损伤血管、神经及淋巴管等，创伤更小，治疗彻底，远期疗效优。与针灸及针刀的治疗方式不同，腱鞘炎切开针刀只需治疗一次，且不易复发，因而避免了针灸治疗患者和局部腱鞘内注射类固醇类药物的患者因反复针刺及注射而产生的恐惧心理。切开针刀疗法治疗过程快捷、简单、创伤小、起效快、恢复快，患者可尽早进行手部日常生活活动，可促进鞘内过多腱鞘滑液的流出、肿胀的消退，减轻患者的临床症状。

在腱鞘高频超声声像图方面，正常的腱鞘最大厚度多不超过1 mm，稍强或强回声，CDFI 血流信号分级多为I 级。而指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者的腱鞘最大厚度多超过1 mm，甚者超过5 mm，多表现为无回声或低回声，CDFI 血流信号分级多为Ⅱ级或Ⅲ级。经腱鞘炎切开针刀治疗后患者的高频超声声像图表现基本符合正常腱鞘高频超声表现，从超声角度证实了腱鞘炎切开针刀的疗效。

本研究发现切开针刀的疗效、VAS 评分、手功能评分均优于普通理疗及针灸疗法，且其治疗过程中未出现意外及不良反应事件。另一方面，治疗后腱鞘高频超声声像图表现明显优于治疗前，超声声像图也为腱鞘炎切开针刀治疗Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效提供了明确的证据。本次试验仅观察了治疗后1 周的疗效及高频超声声像图表现，接下来，可进一步观察其远期疗效，并进行其与手术疗法、普通针刀疗法疗效的随机对照研究，深入探讨其治疗机制。