超声用于腱鞘滑车系统研究进展

杨裕佳，阮晓苗，张丁月，邱 逦

(四川大学华西医院超声诊断科，四川 成都 610041)

腱鞘滑车是指屈肌腱腱鞘纤维层在不同位置增厚而形成的宽度、厚度和形态不一的致密结缔组织支持带，其功能在于约束屈指肌腱，防止肌腱尺偏、桡偏或向掌侧移位形成弓弦，以充分发挥屈指功能。A2和A4滑车是完成屈指功能的关键部位，亦为滑车重建术的关键，而A1滑车则影响较小，故可通过手术切除A1滑车治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎[1]。超声因其便携、无创、费用低廉和无辐射等优点已普遍用于评估肌肉骨骼系统疾病，并逐渐用于检查腱鞘滑车系统[2]，如辅助诊断及治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎、评估系统性疾病(如银屑病)和系统性硬化症累及腱鞘滑车系统等。本文对腱鞘滑车系统超声表现及相关研究进展进行综述。

1 正常腱鞘滑车系统

1.1 超声显示率 示指至小指的腱鞘滑车系统包括5个环形滑车(A1、A2、A3、A4、A5)、4个交叉滑车(C0、C1、C2、C3)和1个掌腱膜滑车(palmar aponeurosis, PA)。拇指腱鞘滑车系统包括A1滑车、A2滑车、斜形滑车和第四滑车[3]。环形滑车中A1、A3、A5属于掌板滑车，分别位于掌指关节和近端及远端指间关节区；A2、A4属于骨滑车，分别位于近节指骨与中节指骨区。超声可显示全部A1、A2、A4滑车和65% A3滑车，难以显示A5滑车，即声像图中A1、A2和A4滑车恒定存在，A3和A5滑车可缺如；交叉滑车厚度小于环形滑车，除C1滑车外，对其余滑车均较难显示[4]。

1.2 超声表现 A1滑车位于掌指关节区，近端解剖标志为掌骨头颈交界区，远端为近节指骨底体交界区；A2滑车位于近节指骨近端三分之一处；A4滑车位于远节指骨中央。滑车浅面为皮肤与皮下脂肪层，深面为指屈肌腱和掌板或指骨。环形滑车横断面的中央可见屈指肌腱浅面形成的纤维样回声，外周因各向异性和侧壁回声失落而呈低回声；环形滑车纵断面指屈肌腱浅面可见与其平行的类似腱鞘局部“线样”增厚的低回声或纤维样回声，低回声系各向异性伪像所致。主动或被动屈伸手指时，滑车内可见指屈肌腱滑动。

1.3 滑车厚度 既往研究[5-6]认为双手A1滑车厚度对称性一致，且拇指与小指A1滑车厚度相同、其余3指相同，均小于0.5 mm；故当单侧或双侧手指A1滑车病变时，能以对侧或同侧同厚度滑车为标准进行检查。有学者[7]认为常规高频超声所测滑车厚度小于电子游标卡尺和超高频超声测值，后二者测量误差更小，且效能相近。因此，应尽量以超高频超声评估腱鞘滑车系统。

2 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎好发于成人的中指、环指及儿童的拇指，主要原因在于成人手指长期、频繁活动使肌腱在腱鞘内反复摩擦引起无菌性炎症，或儿童拇长屈肌肌腱于第一掌骨头处结节性增厚(Notta结节)，肌腱在腱鞘内滑动受限而致A1滑车增厚，还有极少数为单纯A2滑车增厚所致[8]。

2.1 超声辅助诊断 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎主要超声表现为A1滑车局部或弥漫性增厚、变硬，可伴血流信号增多，严重时合并A2滑车近端增厚[8-9]。超声可于41%～91%指屈肌腱狭窄性腱鞘炎A1滑车探及血流信号，此时病程尚短，临床症状严重[10]。SPIRIG等[6]建议以0.62 mm为成人A1滑车厚度(thickness)的截断值，大于该值提示指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。SATO等[11]建议以0.7 mm为成人拇指至环指A1滑车厚度截断值，示指至环指A2滑车近端以0.5 mm为截断值，大于上述值即诊断为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。

手指伸直时，超声可见成人A1滑车远端肌腱局限性增粗、回声减弱，纤维层状结构消失；而小儿则以掌骨头处拇长屈肌肌腱局限性增粗多见，但回声正常，且存在清晰的纤维层状结构[9,12]。

2.2 超声辅助治疗 对指屈肌腱狭窄性腱鞘炎可采用保守治疗或手术治疗，前者包括夹板制动、针刺、艾灸、冲击波治疗、局部药物注射封闭治疗等，后者主要指滑车松解术。

通过超声引导可完成局部药物注射，以保证注入部位的准确性。有学者[13]认为于A1滑车处腱鞘内、外将注入药物的疗效相似。注射治疗后3～4周，A1滑车厚度及硬度即可恢复正常，但肌腱体积减小与否目前仍存在争议[8,14]。小儿拇指指屈肌腱狭窄性腱鞘炎或可视为肌腱增粗所致肌腱腱鞘不匹配的发育异常，无法以药物缩小肌腱体积；而成人指屈肌腱狭窄性腱鞘炎则是腱鞘空间缩小、反复摩擦肌腱所致，故可通过药物治疗缩小肌腱体积。部分病例注射治疗后超声可见肌腱或滑车迟发性断裂，多见于多次注射类固醇药物者[15]。

超声引导下滑车松解术具有创伤小、愈合时间短、价格低及可视等优势[16-17]。超声也可辅助术后随访，观察有无感染、腱鞘炎、肌腱撕裂、A2滑车损伤和指神经损伤等。另有研究[18]发现，指屈肌腱狭窄性腱鞘炎伴关节挛缩时，A1滑车松解术结合手指夹板固定能有效加快扳机指近端指间关节屈曲挛缩的恢复。

3 系统性疾病中的滑车系统

10～22 MHz超声可见关节型银屑病(psoriatic arthritis, PsA)A1、A2、A4滑车厚度大于非关节型银屑病(psoriasis, PsO)，提示滑车增厚为早期生物力学改变引起的末端病变，可作为早期判断PsA的指标之一。PsA伴指炎病史时，其滑车厚度更大，提示深部可能存在Koebner现象[19]。类风湿关节炎患者滑车厚度大于健康人，表明腱鞘慢性非特异性自身免疫性炎症也可累及腱鞘滑车[19]。

有学者[20]发现系统性硬皮病患者A1滑车厚度增加，且与病程(r=0.54)及手指运动功能评分(hand mobility in scleroderma test, HAMIS)(r=0.78)呈正相关，提示通过A1滑车厚度可定量评价手指运动功能。

4 腱鞘滑车损伤

正常滑车系统中，指屈肌腱在A2、A4滑车水平紧邻指骨，肌腱与指骨间的距离(tendon-bone distance, TBD)多≤1 mm[21-23]。滑车损伤多为环指和中指环形滑车闭合性损伤，常见于A2滑车，可累及A3和A4滑车，A1滑车受累罕见[24]。超声可用于诊断、复查及随访滑车损伤，并观察是否合并腱鞘囊肿、腱鞘积液、腱鞘滑膜炎及指间关节积液等[25]。

环形滑车完全断裂时，肌腱由于缺乏固定装置而向掌侧位移导致TBD增加，即肌腱弓弦形成[21]，但早期因软组织肿胀、腱鞘积液和疼痛而难以发现；其高频超声表现为指屈肌腱纵断切面不显示滑车，断裂滑车对应区域TBD增大，于手指抗阻力屈曲位时最大，手指屈曲位次之，手指伸直时最小。根据高频超声显示TBD增大诊断滑车完全断裂的敏感性和特异性均达100%[23]。KLAUSER等[21]发现49%无症状长期攀岩者TBD大于1 mm，提示存在滑车过度使用引起的慢性修复性改变。A2滑车断裂时，TBD通常为 3.1～5.1 mm[22]。尸体研究[26]结果显示，单纯性A2滑车断裂时，TBD 2～5 mm，A2+A3或A2+A3+A4滑车同时断裂时，TBD 5～8 mm。SCHÖFFL等[24]建议以2 mm为TBD的临界值，大于该值提示A2、A4滑车单独或均发生完全断裂。有学者[26]通过观察A3滑车断裂前、后掌板大小、掌板与指骨间的距离及掌板与肌腱间的距离，发现可根据掌板与肌腱间距离>0.9 mm诊断A3滑车单独断裂或与A2或A4滑车联合断裂。滑车部分断裂时，超声可见滑车增厚、回声降低及TBD增宽(1.7～2.2 mm)，或指屈肌腱纵断面受累滑车显示不全而TBD无明显增宽[22]。

目前仅据超声所见指屈肌腱纵切面滑车不显示或显示不全难以诊断滑车完全或部分断裂，这是由于滑车断裂还受以下因素影响：①滑车结构纤薄，长度变化较大；②滑车存在变异；③不同超声仪器及不同频率探头可致显示差异；④超声医生主观因素。因此，以双侧或相邻正常手指为参照，以不同状态下手指TBD判断滑车断裂更为有效。

综上，超声可清晰显示正常A1、A2、A4滑车及部分A3滑车，并能通过观察A1滑车、指屈肌腱及腱鞘等辅助诊断和评估指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。通过超声观察滑车厚度可早期发现PsA或评估手部运动功能，观察TBD可判断滑车损伤，有助于临床治疗。