经会阴盆底超声联合剪切波弹性成像测量肛提肌诊断女性压力性尿失禁

张利敏，杨宗利，郑学东，张 艳，房世保，王荣玲

(1.枣庄市妇幼保健院超声科，山东 枣庄 277000；2.青岛大学附属医院超声科，山东 青岛 266003)

女性压力性尿失禁(stress incontinence, SI)表现为喷嚏、咳嗽、大笑或运动等致腹压增高时尿液漏出于尿道口；尿动力学检查显示，膀胱充盈时，遇腹压增高而逼尿肌未收缩时出现不自主漏尿。我国中老年女性SI患病率约18.9%，50～59岁女性中达28.0%[1]。肛提肌(levator ani muscle, LAM)为盆底重要支撑结构，与SI密切相关[2]。本研究观察经会阴盆底超声联合剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)诊断SI的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月—2020年8月32例于青岛大学附属医院经尿动力学检查确诊为SI的女性患者(SI组)，年龄28～72岁，中位年龄50岁；以34名已育健康女性志愿者为对照组，年龄23～70岁，中位年龄49岁。排除标准：①影像学资料不完整或不清晰；②近期服用激素类等可引起尿失禁的药物；③盆腔手术史；④盆腔巨大包块(直径≥5 cm)；⑤无法配合检查或不能完成标准瓦尔萨尔瓦动作6 s以上；⑥LAM断裂；⑦感染性或神经源性尿失禁。本研究通过院伦理委员会批准(伦理编号：QYFYWZLL26474)，检查前受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由2名具有5年以上盆底超声检查经验的医师以 Supersonic Imagine Aixplorer超声诊断仪共同完成检查，采用腔内探头SE12-3，频率3～12 MHz。检查前嘱受检者排空膀胱。检查时嘱受检者取截石位，先行经会阴盆底常规超声，分别测量静息状态及最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈与耻骨联合下缘参考线的距离，计算膀胱颈移动度(bladder neck descent, BND)；之后测量LAM相关参数，将图像深度调整为6 cm，于正中矢状切面下将探头顺时针或逆时针旋转10°～20°，显示LAM附着于耻骨下支处，使声束垂直于肌束中部的长轴方向，调整增益，以清晰显示LAM，观察其回声并测量厚度。之后启动SWE模式，设置弹性阈值为180 kPa，将3个直径为5 mm的圆形Q-box(即ROI)分别置于LAM附着于耻骨下支处、LAM肌腹及LAM后下方，使取样框最大限度覆盖LAM，当ROI内充满颜色时，观察5 s后冻结图像，获得其内LAM弹性模量的最大值(Emax)和平均值(Emean)；嘱受检者行最大瓦尔萨尔瓦动作，持续至少6 s，稍微调整探头，使声束与LAM长轴方向尽可能垂直，放置Q-box并测量LAM Emax和Emean，方法同上；计算LAM弹性模量最大值的差值(△Emax)和平均值的差值(△Emean)：△Emax=最大瓦尔萨尔瓦动作下Emax-静息状态下Emax，△Emean=最大瓦尔萨尔瓦动作下Emean-静息状态下Emean。所有数据均重复测量3次，取平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0和MedCalc 15.2统计分析软件。对所有资料行正态性和方差齐性检验，以±s表示符合正态分布且方差齐的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，组间行Mann-WhitneyU检验。以频数和百分率表示计数资料，组间比较采用χ2检验。以筛选出的组间差异有统计学意义的参数为自变量，以是否存在SI为因变量，行二元Logistic回归分析。绘制最大瓦尔萨尔瓦动作下Emax和Emean及△Emax和△Emean的受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)。以Blant-Altman散点图评价观察者内及观察者间的可重复性，差值越小，可重复性越高[3]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及常规超声参数 SI组与对照组之间，月经状况、尿道漏斗形成情况、BND及LAM厚度间差异均有统计学意义(P均<0.05)，年龄、体质量指数、产次、分娩方式、便秘史及高血压史差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 SI组与对照组一般资料及常规超声参数比较

2.2 LAM弹性模量值 SI组SWE显示静息状态下LAM以蓝色为主(图1A)，最大瓦尔萨尔瓦动作下则以黄绿色为主(图1B)；对照组SWE显示静息状态下LAM以均匀蓝色为主(图2A)，最大瓦尔萨尔瓦动作下以橘红色和黄绿色为主(图2B)。

图1 患者女，55岁，SI，右侧LAM SWE图像 A.静息状态下；B.瓦尔萨尔瓦动作下(圆圈为ROI)

图2 健康志愿者，女，54岁，右侧LAM SWE图像 A.静息状态；B.瓦尔萨尔瓦动作(圆圈为ROI)

于LAM附着于耻骨下支处、肌腹及后下方所测弹性模量值差异均无统计学意义(P均>0.05)。SI组LAM的△Emax和△Emean均小于对照组(P均<0.05)。静息状态下，SI组与对照组LAM的Emax和Emean差异均无统计学意义(P均>0.05)；最大瓦尔萨尔瓦动作下，SI组LAM的Emax和Emean均小于对照组(P均<0.05)，且SI组及对照组LAM的Emax和Emean均大于静息状态(P均<0.05)。见表2。

表2 SI组与对照组LAM弹性模量值比较(kPa)

2.3 LAM弹性模量值诊断SI的效能 最大瓦尔萨尔瓦动作下，Emax、Emean、△Emax和△Emean诊断SI的AUC分别为0.691、0.705、0.798和0.807，约登指数分别为0.395、0.419、0.543和0.574，前二者的AUC均小于后二者(P均<0.05)。以21.40 kPa为截断值，△Emax诊断SI的敏感度和特异度分别为80.40%和71.90%；以18.80 kPa为截断值，△Emean的敏感度和特异度分别为85.60%和85.00%，均大于△Emax(P均<0.05)。

2.4 二元Logistic回归分析 以月经状况、尿道漏斗形成情况、BND、LAM厚度和△Emean为自变量行二元Logistic回归分析，结果显示尿道漏斗形成情况、BND和△Emean是SI的独立危险因素(P均<0.05，表3)。

表3 不同参数诊断SI的二元Logistic回归分析结果

2.5 可重复性 于所有受试者中随机选取20例，由2位医师采用上述方法分别以SWE测量其右侧LAM弹性，观察者内和观察者间LAM的Emax差值分别为(-0.215±0.644)kPa(95%CI-0.510～0.280)和(-0.240±0.552)kPa(95%CI-0.489～0.290)(图3A、3B)，观察者内和观察者间LAM的Emean差值分别为(-0.195±0.652)kPa(95%CI-0.458～0.468)和(-0.140±0.664)kPa(95%CI-0.402～0.322)(图3C、3D)。

图3 观察者内和观察者间测量LAM弹性模量值的可重复性的Blant-Altman散点图 A.观察者内Emax测值；B.观察者间Emax测值；C.观察者内Emean测值；D.观察者间Emean 测值

3 讨论

“吊床理论”认为LAM、直肠、阴道和尿道共同形成的“U”形“吊带”可支撑女性盆底结构[4]。正常情况下，腹内压增高时，尿道括约肌被激活，LAM收缩，共同促进尿道闭合压升高而阻止尿液排出[5]；LAM受损时，盆底“U”形“吊带”的支撑作用减弱，腹内压增高则尿道闭合压降低，导致SI。

既往研究[6]认为肥胖、妊娠、分娩和高血压等可能为SI的高危因素。本研究发现绝经亦可能引起SI。LAM肌纤维数量和直径均随年龄增长而呈下降趋势[7]，使中老年女性成为SI高危群体。YASAR 等[8]发现SI组双侧LAM厚度均明显低于对照组，本研究结果与之一致。另有研究[9]认为BND增高和尿道漏斗形成高度提示盆底支撑结构损伤，可作为诊断SI的有效指标。肖汀等[10]提出BND诊断SI的最佳截断值为2.40 cm。本研究SI组43.75%尿道漏斗形成，显著高于对照组的5.88%，且SI组BND为(2.64±0.42)cm，提示其LAM受损。

肌肉弹性可反映其收缩功能[11]。MRI和二维、三维超声[12]可发现盆底解剖结构异常，但无法直接定量肌肉弹性。SWE技术可定量评估LAM生物学特性，组织硬度越大，则弹性模量值越高，对应颜色越偏向橘红，反之则趋向蓝色；而最大瓦尔萨尔瓦动作下所测盆底超声参数较静息状态下测值具有更高诊断价值[13]。本研究采用SWE技术定量评估静息及最大瓦尔萨尔瓦动作下LAM弹性，发现其所测LAM的Emax和Emean的观察者内和观察者间可重复性均良好；2组最大瓦尔萨尔瓦动作下LAM弹性模量值均明显大于静息状态，与王玥等[14]的结果一致；且SI组LAM的△Emax和△Emean均小于对照组，最大瓦尔萨尔瓦动作下SI组LAM的Emax和Emean亦小于对照组，提示LAM弹性较小时收缩能力较弱，更有可能出现SI[15]。本研究以18.80 kPa为△Emean诊断SI的截断值，其敏感度和特异度均高于△Emax，提示△Emean更能准确反映LAM的收缩能力[11]。

本研究的局限性：①呼吸运动个体差异和医师操作方式均可影响SWE检测结果；②最大瓦尔萨尔瓦动作下，LAM可伸展变形，应尽量使声束垂直于肌束；③样本量小。

综上所述，经会阴盆底超声联合SWE测量LAM有助于诊断女性SI；△Emean<18.80 kPa可提示SI。