颈动脉狭窄患者颈动脉支架植入术后并发症及近远期预后

娄浩然

(郑州市中心医院 血管外科,河南 郑州 450000)

颈动脉狭窄是临床常见的一种缺血性脑血管疾病,在中老年人群中发生率较高,主要由于动脉粥样硬化导致,堵塞血管管腔,不仅会引起血流动力学指标异常,造成脑供血减少,长期慢性缺血会导致脑萎缩,逐渐丧失认知功能,出现血管性痴呆、精神障碍等改变,同时还会增加斑块中微血栓的脱落风险,导致急性缺血性脑卒中的发生,严重威胁患者生命健康[1-2]。手术治疗是去除动脉粥样硬化斑块的有效方法,其中颈动脉内膜剥脱术是颈动脉狭窄治疗的金标准,可有效恢复颈动脉血流量[3]。近年来随着微创材料和操作技术的进步,颈动脉支架植入术逐渐得到普及,通过将支架植入狭窄的颈动脉内,起到使血流通畅的目的,应用于多种颈动脉疾病的治疗[4]。本研究通过比较颈动脉支架植入术和内膜剥脱术对颈动脉狭窄患者围手术期安全性及近远期疗效,为疾病的外科治疗提供临床依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2020年7月至2021年12月在郑州市中心医院接受手术治疗的158例颈动脉狭窄患者作为研究对象,根据手术方式分为内膜剥脱组和支架植入组,各79例。内膜剥脱组男45例、女34例,年龄46～77岁,平均(61.70±7.62)岁,中度狭窄(狭窄程度超过50%,但不足70%)35例、重度狭窄(狭窄程度超过70%,但不足100%)44例,合并高血压、糖尿病和高脂血症患者分别为28例、17例和25例;支架植入组男43例、女36例,年龄44～76岁,平均(62.13±7.40)岁,中度狭窄和重度狭窄分别为36例和43例,合并高血压、糖尿病和高脂血症患者分别为27例、18例和23例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)术前根据临床表现和血管造影等影像学检查进行确诊[5];(2)具备颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术适应证;(3)患者或家属对研究内容知晓,并签署知情同意书;(4)随访依从性较好。排除标准:(1)颈动脉完全闭塞;(2)合并严重器质性疾病或出血倾向明显;(3)近1个月未发生脑梗死或脑出血;(4)对比剂过敏;(5)存在手术禁忌证;(6)存在精神疾病。

1.3 手术方法

内膜剥脱组患者在全麻下行颈动脉内膜剥脱术,平卧位,与胸锁乳突肌前缘下做纵行切口,切开皮下组织,锐性分离颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉,并使用血管夹分别夹闭上述动脉,根据狭窄位置,于远端切开颈部动脉,剥离动脉血管内膜,取出粥样斑块物质,直至血管内壁光滑,冲洗血管后进行缝合,打开颈部动脉血管夹,最后逐层缝合切口,完成手术。支架植入组患者在局麻下行颈动脉支架植入术,平卧位,于一侧股动脉穿刺或小切口切开,在导丝的辅助下,将导管送至狭窄附近,通过造影评估狭窄斑块情况,然后将支架放置在狭窄处,准确定位,使支架两端可覆盖狭窄,然后释放支架将狭窄撑开,最后再行血管造影观察颈动脉狭窄的改善情况。两组患者术后均服用氯吡格雷和拜阿司匹林。

1.4 观察指标

(1)术后并发症。记录两组患者术后发生切口并发症、颅脑外神经损伤、肺部感染和低血压/心动过缓等并发症的发生例数。(2)认知功能。两组患者均于术前和术后1、3个月进行蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)测定[6],共11项,30分,得分越高说明认知功能越好,每次均由2名神经科医生分别测定,取平均值作为最终评分。(3)近期和远期预后。两组患者均随访1 a,分别记录术后3个月和术后1 a内再狭窄、脑卒中和死亡的发生例数。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后不良事件发生情况的比较

支架植入组患者术后切口并发症、肺部感染和低血压/心动过缓的发生率均低于内膜剥脱组,差异有统计学意义(P<0.05),而颅脑外神经损伤的发生率与内膜剥脱组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组术后不良事件发生情况的比较[n(%)]

2.2 两组手术前后认知功能的比较

由于术后随访3个月内,内膜剥脱组发生死亡1例,故例数调整为78例。采用重复测量方差分析,球形检测统计量W=0.991,P=0.492,接受球形假设,结果可见术后1、3个月时,两组患者MoCA评分均较术前相比有升高(P<0.05),但是两组各时间点MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05),并且各时间点与手术方式之间不存在交互作用(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后MoCA评分的比较分)

2.3 两组近远期预后的比较

术后随访3个月和1 a时,两组患者再狭窄、脑卒中和死亡的发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组近远期预后的比较[n(%)]

3 讨论

颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化斑块进展过程中引起的内膜增厚、脂质沉积等病理性改变,最终导致管腔狭窄、向前血流减少以及大脑血液供应不足,增加缺血性脑卒中的发生风险[7]。外科手术是颈动脉狭窄治疗的主要手段,其中内膜剥脱术和支架植入术是目前临床应用较多的术式,前者是颈动脉狭窄手术治疗的金标准,通过打开颈动脉、切除增厚的斑块,以开通动脉管腔、通畅血流,改善脑组织供血,同时还可以防止斑块脱落,有效预防颅内动脉栓塞[8];后者是利用介入技术,在颈动脉狭窄部位放置并撑开支架,覆盖斑块血栓,改善血液灌注,以缓解脑组织缺氧缺血症状,有效减少各种缺血脑血管病的发生,由于其微创优势,近年来发展十分迅速[9]。本研究发现,支架植入组患者术后切口并发症、肺部感染和低血压/心动过缓的发生率均低于内膜剥脱组,这与常红娟等[10]研究结果相符,其认为内膜剥脱术引起神经性损伤及切口并发症的风险高于支架植入术,本研究也同样说明了支架植入术在颈动脉狭窄手术治疗中的安全性较好,这可能是由于该术式多采取局部麻醉,患者术中的情况更容易监测,以便及时处理,并且无需在患者颈部做切口,创伤性小,显著减少了围手术期脑神经麻痹、切口感染及颈部血肿的危险性,同时该术式导致低血压/心动过缓的发生风险也较小,对于患有较多基础疾病的中老年人群更为适合,因此颈动脉狭窄手术患者在接受支架植入术治疗,承受痛苦较少,加快术后恢复[11]。

许多研究表明,颈动脉狭窄会导致认知障碍的发生,这可能与脑血流低灌注、血流动力学改变、脑白质损伤以及微小梗死灶等病理改变有关,积极有效地治疗颈动脉狭窄,对于改善患者认知障碍和神经损伤具有重要意义,也是评价患者预后康复效果的指标之一[12]。本研究发现,术后1、3个月时,两组患者MoCA评分均较术前相比有升高,同时两组各时间点MoCA评分差异无统计学意义,这与乐敏莉等[13]、孟军鹏等[9]研究结果相一致,二者均认为支架植入术后,颈动脉狭窄患者认知功能得到明显改善,而后者认为支架植入术和内膜剥脱术对于症状性颈动脉狭窄认知功能的治疗效果均十分显著,本研究进一步说明了支架植入术通过解除颈动脉狭窄,脑组织恢复血液灌注,改善缺氧缺血状态,进而有效避免认知障碍的发展恶化,保证术后生存质量。同时本研究通过对两组患者近远期预后的比较发现,术后3个月和1 a时,再狭窄、脑卒中和死亡的发生率差异无统计学意义,这与闫雪梅、何嫄等[14-15]以往研究结果相符,提示支架植入术利用支架的自膨胀特性,扩开狭窄病灶,迅速恢复颈动脉血流,同时撑开的支架可保证血管狭窄部位不再回缩,有效避免短暂性脑缺血发作和脑卒中的发病风险,这对于提升颈动脉狭窄患者的近远期预后意义重大。但是有研究表明,支架内再狭窄目前仍是支架植入术后较为棘手的临床难题,这与患者颈动脉硬化斑块持续存在有关,其发生率高,对患者预后生活质量造成严重危害[16],故支架植入术后患者应坚持长期服用阿司匹林等药物,并养成健康生活方式,避免斑块再生长和病情复发,同时定期做好病情随访,以便医生评估治疗效果、调整药物方案,并及时发现潜在问题,保证颈动脉狭窄患者支架植入术的预后。

4 小结

颈动脉支架植入术与内膜剥脱术改善颈动脉狭窄的近远期疗效相当,并均可促进患者认知功能的恢复,但是支架植入术能够更好地降低颈动脉狭窄患者围手术期并发症风险,安全性较好。后期将增加多种评分表以综合评价不同手术方式对颈动脉狭窄患者认知功能的影响,为手术方式的选择进一步提供临床依据。