护士对儿童临床疼痛管理障碍认知情况的调查分析

王玉静,马莉,吴雪

(郑州大学第二附属医院 疼痛科,河南 郑州 450014)

儿童疼痛主要伴随疾病和外伤(或手术)而发生,疼痛可造成严重后果尤其对发育中的大脑产生长期的不良影响[1]。疼痛管理是指由护士以及内科、麻醉、心理等医生共同参与,制定并实施的有效缓解患者疼痛的综合方案。提供最佳的疼痛管理一直是医护工作者长期追寻的目标,并制定了各种标准化疼痛评估和治疗的方法。然而,受疼痛管理障碍的干扰,许多儿童患者的疼痛仍未得到充分评估和治疗[2]。住院儿童疼痛发生率居高不下,美国为48%[3],加拿大为52%[4],我国住院手术儿童的疼痛得到充分评估的只有25.3%,获得有效治疗的仅占14.4%[5]。儿童疼痛管理的障碍主要来自3个方面,患儿和父母、医生和护士、医疗法规和医院管理体系,这些障碍不同程度阻碍了最佳疼痛管理的实施[6]。护士在疼痛管理中作为疼痛的主要评估者,止痛措施的主要实施者,患儿及其父母疼痛知识的教育者和指导者,与患者和家长相处时间较长,对最佳疼痛管理中的干扰因素有深刻的认识和体会,确认他们的观点,有利于有效控制儿童疼痛和改善疼痛管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年5—12月(因新型冠状病毒肺炎疫情中断6个月)对郑州市某三甲医院的在职护士就儿童疼痛管理的障碍进行了问卷调查。(1)纳入标准:①从事护理工作2 a及以上,在外科、儿科、肿瘤科、血液科、疼痛科和急诊科一线工作的在职护士;②自愿完成调查。(2)排除标准:见习、实习和进修护士。

1.2 研究方法

1.2.1调查问卷的设计

参阅国内外儿童疼痛管理障碍的相关文献作为设计基础[6-8],结合国内疼痛和护理专家的意见和建议,研究者在临床工作中观察到的儿童疼痛评估和治疗中的干扰因素,并咨询了同行的观点和体会,制定了儿童疼痛管理障碍的问卷调查表。内容涉及疼痛管理的方方面面,剔除了国外同类调查表中的重复内容或不符合我国国情的条目。调查表分为三部分:第一部分为参加者的基本情况,包括年龄、性别、所在科室、从事护理工作的年限、受教育程度、职称。第二部分为儿童疼痛管理的障碍调查表。共有19个条目,每个条目均采用1(无障碍)～5(严重障碍)评分制,分数越高,表示障碍程度越大。第三部分为书面问答,就参与者在临床工作中遇到的最佳儿童疼痛管理中的其他障碍,并为减少或消除这些障碍提出意见和建议,填写与否不作要求。

1.2.2资料收集

将调查问卷分发给相关科室符合纳入标准的参加者。调查表附有研究的目的和意义,详细说明了填写方法和评分注意事项,并就不易理解的条目作了补充说明。参加者可以在上班时间或在家中完成,1周内在科室收回。这项调查完全是自愿、匿名,所有研究对象均签署知情同意,且可随时终止调查过程。收回的问卷由专人保管,尊重参与者的隐私权。

1.2.3统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

发出调查问卷198份,收回133份,回收率为67.2%。其中从事儿童疼痛护理工作年限不到2 a(由其他科室调入或新参加工作人员)的6份答卷被排除,第一和第二部分回答完整的126份,均为女性,年龄24～51(34.6±6.8)岁。工作年限2～27(11.6±5.9)a,其中2～10 a 67名(53.2%),>10 a 59名(46.8%)。科室、职称、受教育程度分布如表1。

表1 研究对象的一般资料[n(%)]

2.2 护士对儿童疼痛管理障碍的评分情况

2.2.1儿童疼痛管理障碍的调查结果及“极致”评分的百分数

评分最高的前5项是患儿疼痛的评估不足、处方止痛药的剂量不足、家长不愿让孩子服止痛药、对患儿及父母疼痛知识宣教不够以及工作繁重导致处理疼痛的时间不足,而医护人员缺乏团队合作、疼痛管理的医疗法规不完善和医护人员过度关注孩子的其他疾病排在后3位。“极致”评分中,呈现出较大的离散性,但总的来说“1”分和“5”分的数量呈现反差,“5”分的百分数基本与障碍程度的评分顺序一致,“1”分的百分数随障碍程度降低而增加。见表2。

表2 儿童疼痛管理障碍的调查结果及“极致”评分的百分数(n=126)

2.2.2不同受教育程度及工作年限护士评分情况比较

高受教育程度组总评分低于低受教育程度组(P<0.001),2～10 a组和>10 a组间总评分差异无统计学意义(P=0.309)。见表3。大专和中专组认为对患儿及父母的疼痛知识宣教不够,医患沟通不足,须加强自身疼痛知识的教育和培训,较本科及以上组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。而工作10 a以上的护士强调繁重工作导致处理疼痛的时间不足(P<0.05)。大专和中专组的护士更担心家长对止痛药副作用或成瘾性的担忧,较本科及以上组的认知比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 不同受教育程度及工作年限护士儿童疼痛管理障碍总评分情况比较分)

表4 不同受教育程度及工作年限护士儿童疼痛管理障碍各条目评分情况比较

3 讨论

3.1 选取从事儿童疼痛治疗的护士为调查对象

患有慢性疼痛的儿童多集中在外科、儿科、肿瘤科、血液科、疼痛科和急诊科。选取这些科室的护士,对疼痛的治疗和疗效以及患者的感受有较深刻的认知和体会,能较全面地反映出儿童疼痛管理的不足之处。

3.2 儿童慢性疼痛管理的主要干扰因素

准确评估儿童疼痛是有效控制疼痛的前提。本研究发现,“极限”评分的百分数基本上与儿童疼痛管理干扰的严重程度相一致,个别百分数与众位数呈负相关。“疼痛评估不足”位于各项障碍之首,既有客观因素也有主观原因。由于儿童语言交流障碍或描述疼痛的词汇不足,必须依赖其他指标(如面部表情、身体动作、哭泣和安慰)或生理参数(如体温、脉搏、呼吸或血压的变化),而这些指标和参数并非疼痛所特有;儿童疼痛评估工具的多样性各有其适用范围和不足,加之儿童对治疗的恐惧,语言表达不当,不能准确报告疼痛[9]。这些因素增加了儿童疼痛评估的难度,需要医护人员熟练的专业知识和丰富的临床经验。据报道,我国护士疼痛管理知识普遍较低,评估能力参差不齐以及繁重的工作导致处理疼痛的时间有限,造成了疼痛评估的不足[6,10]。Czarnecki等[7]通过问卷调查发现,“医生不愿开出足够的止痛药”是儿童疼痛管理的主要障碍。尽管止痛药不断被发现和规范化的疼痛循证治疗,儿童患者的止痛效果并不理想,与医护人员对疼痛评估不足、对止痛药的副作用及阿片类药物成瘾性的担忧有关[11]。医护人员满负荷工作、与患儿及其父母的交流减少、有关疼痛管理的知识传输不到位[12]导致了家长对止痛药副作用的担忧和不愿让孩子服止痛药。Dequeker等[8]在相似的研究中发现“与患儿父母沟通和护士疼痛管理知识的缺乏”是儿童疼痛管理的主要障碍。Alotaibi等[13]报道的儿童疼痛管理的障碍有所不同,重点放在了“护士的疼痛知识水平和医患交流方式上”。这些报道与本研究结果有异曲同工之意。

3.3 护士对疼痛知识的渴求和处理疼痛的时间不足

护士在有效疼痛管理中扮演着不可或缺的角色,其作用的发挥需要扎实的疼痛管理知识和专业技能。表2反映出护理人员对疼痛知识的渴求以及护理人员的缺少。比如,对患者疼痛知识宣教不够,医患沟通不足,护士缺乏自身疼痛知识的再教育,护士处理疼痛的时间不足,这些方面表现较为明显。而评估疼痛的能力,疼痛管理知识的局限性,尽管没有成为主要障碍,但提示其有待加强。

3.4 受教育程度和工作年限与疼痛管理间的关系

本研究结果显示,临床工作年限在克服疼痛管理的障碍方面未发现显著差异,而受教育水平越高克服障碍的能力越好。这与发达国家的研究结果形成了鲜明的对比,Czarnecki等[14]的研究发现,工作经历与克服儿童疼痛管理障碍的能力之间存在显著的正相关,而受教育水平与克服障碍之间差异无统计学意义。这可能与我国护士缺乏疼痛管理知识的更新有关[15]。国外在调查中发现儿童疼痛管理的障碍后,开展了针对性的改进,加强了医护人员疼痛管理知识的教育,值得我国借鉴。

3.5 医患沟通有待提升

父母不愿让孩子应用止痛药是本研究发现的有关父母在疼痛管理中唯一的重要障碍,与其他研究相一致[8]。一方面,可能是父母对疼痛的后果、止痛药的益处和安全性缺乏了解,放大了药物的副作用和成瘾性。另一方面,家长认为疼痛仅是疾病的反应,随着疾病的痊愈疼痛自然消失,治疗疼痛会影响医生对疾病的关注和治疗[12]。进一步从侧面反映出医患沟通不畅,疼痛管理知识宣教不力。医生和护士对患儿及其父母进行疼痛的危害性,疼痛与原发病间的关系,止痛药的作用和风险进行恰当的教育是必不可少的。

尽管这是一项国内率先报道从护理角度分析儿童最佳疼痛管理障碍的研究,仍然存在一些局限性。(1)样本量较少。(2)研究仅限于一家三级医院,需要进一步确认不同级别医院的护士在儿童疼痛管理中对障碍因素的认识。(3)研究结果并不一定代表所有护士的观点,同时参加者可能不愿如实报告某些障碍的等级。(4)本研究回收率较低,部分问卷由于调查对象工作繁重而丢失。(5)收集了参与者的人口统计信息,未分析这些信息对结果可能产生的影响。有待后续的进一步研究。

4 结论

本研究对完善儿童疼痛管理有现实意义。教育是消除有效疼痛管理障碍的基石,医学院校在课程设置中,应注重把疼痛管理尤其是儿童疼痛的评估作为核心内容重点介绍。医院要定期为医护人员举办疼痛管理培训,包括医患间有效沟通的方法和技巧。与患儿及其家长沟通中,根据背景和理解水平,选择恰当的传输疼痛知识的方式以减少或消除来自患儿和家长的干扰因素。医疗机构应建立有效控制疼痛的机制,把实现最佳疼痛管理成为每个医护人员的目标,对每个疼痛患者进行例行的疼痛评估,引入标准的疼痛管理方案,对其进行质量监控,并把其作为重要的质量改进目标之一。