输卵管间质部妊娠的临床诊治特点

王新燕,赵双一,褚丹霞,郭瑞霞

(郑州大学第一附属医院 a.产科;b.妇科,河南 郑州 450052)

受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠,其中输卵管妊娠最常见,约占95%[1]。而受精卵着床在输卵管的间质部,也就是穿越于子宫肌层的输卵管部分,称为输卵管间质部妊娠,约占输卵管妊娠的3.2%[1-2]。输卵管间质部的解剖特点不同于输卵管其他部位,输卵管间质部妊娠的早期临床症状多不明显,容易被忽视,诊断时孕周一般较大。输卵管间质部穿越于子宫肌层,周围肌层相对较厚,血供较丰富,间质部妊娠包块若出现破裂,可短时间内出现腹腔内大量出血,致失血性休克,孕妇死亡率达2%～3%, 比普通输卵管妊娠妇女的死亡率增加7倍之多[3]。因此,输卵管间质部妊娠的早诊断、早治疗可避免其破裂引起的大出血,减少孕产妇死亡风险,对其预后至关重要。本研究对郑州大学第一附属医院近3 年收治的80例输卵管间质部妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年10月至2022年3月郑州大学第一附属医院收治的80例输卵管间质部妊娠孕妇的临床资料,所有患者均于郑州大学第一附属医院接受治疗,患者年龄21～44(32.25±4.61)岁,确诊间质部妊娠的孕周为5～13(7.67±1.56)周。

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法,对输卵管间质部妊娠妇女的临床表现、受孕方式、孕产史、盆腔手术史、宫腔操作史、超声影像学检查诊断情况、血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)值、治疗方法及结局等进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 27. 0软件对数据进行统计分析,对计量资料进行正态性检验可知,不符合正态分布,采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]描述分布情况,运用秩和检验(Mann-WhitneyU)进行差异分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产史及盆腔手术史

80例患者中,初次妊娠16例,初次妊娠者中,有盆腔手术、宫腔操作史者9例;2次及以上妊娠次数者64例,有异位妊娠史者13例;有分娩史者共51例,剖宫产史者30例,自然分娩史者21例。通过体外受精-胚胎移植技术受孕者21例,占26.25%,自然受孕者59例,占总数的73.75%。

2.2 临床表现

80例输卵管间质部妊娠妇女中,临床表现停经后阴道流血者共30例,占总人数37.50%,仅表现为停经后阴道流血而无腹痛者20例,占25.00%;停经后腹痛者共33例,占41.25%,仅表现为停经后不同程度腹痛者23例,占28.75%;阴道流血伴腹痛者10例,占12.50%,无临床症状(腹痛、阴道流血)仅超声发现者17例,占21.25%,其中,6例于外院误诊为宫内妊娠并行人工流产手术后,腹痛、阴道流血至本院就诊,阴道超声发现输卵管间质部妊娠。

2.3 输卵管间质部妊娠包块破裂情况

间质部破裂者共10例,腹腔积血量800～2 600 mL,间质部破裂致腹腔出血量大于1 000 mL者8例,占总数10.00%,腹腔内出血大于2 000 mL者6例,占7.50%,因失血性休克入住ICU 1人,占1.25%。破裂时孕周5.00～9.40周,平均(7.08±1.38)周。

2.4 影像学诊断

80例患者均经超声检查提示异位妊娠,6例术前经阴道三维超声误诊为宫角妊娠,误诊率7.50%,误诊为子宫肌壁间妊娠1例,总误诊率8.75%。1例术前超声无法确定妊娠部位,结合核磁共振检查确定输卵管间质部妊娠。见图1。

图1 输卵管间质部妊娠超声影像

2.5 HCG

80例患者留存资料中HCG范围85.90～75 779.00 IU·L-1,中位HCG为6 103.00 IU·L-1。

2.6 治疗方法及结局

80例患者中,1例经甲氨蝶呤药物治疗后血HCG值降至正常,保守治疗成功,2例患者经甲氨蝶呤药物治疗失败后转腹腔镜手术治疗。79例经腹腔镜手术治疗,术后均有病理检查结果。手术方式包括患侧宫角处楔形切除+患侧输卵管切除、输卵管间质部妊娠开窗取胚术,手术中出血量5～300 mL。经比较,两种术式术中出血量、手术时间以及术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),术后随访均无持续性异位妊娠情况发生。

表1 不同手术方式比较[M(P25,P75)]

3 讨论

近年来,随着辅助生殖技术的应用、人工流产率的升高以及剖宫产率的不断升高,异位妊娠发病率也较前有所升高。异位妊娠的常见危险因素有输卵管炎、既往输卵管妊娠史、手术史、输卵管自身发育不良、输卵管功能异常、辅助生殖技术、避孕失败、盆腔感染、手术史、多次人工流产史等[1]。本研究中80例患者中,仅有7例患者为初次妊娠且无相关危险因素,73例有盆腔手术史、宫腔操作史、既往异位妊娠史等高危因素,占总数的91.25%,与异位妊娠的高危因素一致。本项研究中,经过胚胎移植技术受孕后患输卵管间质部妊娠者21例,占总数的26.25%,占比较高,也有其他研究显示,经过体外受精-胚胎移植术受孕后发生输卵管间质部妊娠者约占异位妊娠总数的7.3%,明显高于自然受孕者中输卵管间质部妊娠的发生率,考虑可能与患者的输卵管自身功能及结构异常有关[4-5]。

输卵管间质部妊娠的临床表现不同于输卵管其他部位妊娠者:该研究中临床表现停经后阴道流血者共30例,占总人数37.50%,表现为停经后有腹痛者33例,占41.25%。而已有研究表明输卵管妊娠表现为停经后阴道流血者占60%～80%,表现为停经后下腹痛者占95%[1]。输卵管间质部妊娠停经后阴道流血及腹痛症状较输卵管其他部位妊娠者少见,考虑与输卵管间质部周围肌层厚、弹性大、血供丰富有关,输卵管间质部的特殊解剖特点使得胚胎早期发育环境较输卵管其他部位好;由于输卵管间质部妊娠的临床表现不同于输卵管其他部位妊娠,容易被忽视,易误诊为宫内妊娠,本研究中有6例患者于外院误诊为宫内妊娠并行人工流产手术,术后出现腹痛、阴道流血。

本研究中10例输卵管间质部妊娠破裂患者,发生破裂时平均孕周(7.08±1.38)周,但是以往其他的研究及经验是:输卵管间质部妊娠破裂大多发生在妊娠12～16孕周[6],因其周围有较厚的子宫肌层,弹性较大,血供丰富,所以破裂发生时间晚,且一旦破裂,可在短时间内腹腔大量出血致失血性休克[1]。虽然既往大量的理论研究及临床研究表明间质部妊娠破裂大多发生在妊娠12～16孕周,但该项研究表明输卵管间质部妊娠可在远早于妊娠12～16孕周发生破裂并出现危及孕妇生命的腹腔大出血,因此输卵管间质部妊娠一经诊断,应尽早手术,避免出现破裂而危及孕妇生命安全。

本项研究中,输卵管间质部妊娠诊断时血HCG值范围85.90～75 779.00 IU·L-1,中位值 6 103.00 IU·L-1,等同于同时期宫内妊娠者,鉴于输卵管间质部妊娠的以上特殊性,对所有的早期妊娠者,即使其血HCG值倍增明显,仍应在妊娠早期行超声检查以明确妊娠部位,对于血HCG水平较高,而宫内未发现妊娠囊者,应高度警惕输卵管间质部妊娠的可能性。

随着超声等影像学技术的快速发展,结合患者血中HCG水平,输卵管间质部妊娠平均在妊娠6.9～8.2孕周即可得到诊断[7],本研究中,输卵管间质部妊娠患者被诊断的平均孕周为(7.67±1.56)周,与其他研究结果相符合。80例患者中经超声诊断出的无症状输卵管间质部妊娠者共17例,占21.25%,避免了无症状的输卵管间质部妊娠患者继续妊娠,导致间质部破裂大出血等严重不良后果出现,可见超声影像学检查是诊断输卵管间质部妊娠最常见和实用的方法。

有其他研究表明,经阴道三维超声对输卵管间质部妊娠的诊断准确率高达93.55%[8-10]。本研究中80例患者有6例术前经阴道三维超声误诊为宫角妊娠,宫腔镜未发现妊娠组织,改用腹腔镜后术中发现为输卵管间质部妊娠,超声误诊率7.50%。另外,研究中有1例术前超声无法确定异位妊娠部位,结合核磁共振检查确定输卵管间质部妊娠,准确定位有利于有效治疗。由于解剖位置邻近,输卵管间质部妊娠容易与宫角部妊娠混淆,但宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的临床处理及手术方法截然不同,因此早期影像学的准确诊断对间质部妊娠的治疗及预后至关重要,对于生命体征平稳,无包块破裂征象者,若超声诊断困难,可考虑结合MRI技术,有助于输卵管间质部妊娠的诊断。

本研究中3例输卵管间质部妊娠患者采用了保守药物治疗,有2例药物治疗失败中转手术治疗,仅1例药物治疗成功,79例患者最终采用了腹腔镜手术,手术方式包括患侧宫角部楔形切除+输卵管切除和输卵管开窗取胚术,2种术式的中位手术时间分别为64 min及58 min,术中出血量中位数均为20.00 mL,术后住院时间分别为3 d及4 d,差异无统计学意义。2种术式患者术后随访均无持续性异位妊娠情况发生。腹腔镜手术已经越来越多应用于输卵管间质部妊娠的诊治,但选择开腹手术或是腹腔镜手术需根据患者的一般情况、停经时间、妊娠包块是否破裂、术者经验、医院条件等决定[6]。

4 小结

总之,输卵管间质部妊娠发病的高危因素与其他异位妊娠相同,但临床表现不同,停经后出现腹痛及阴道出血等临床症状较其他部位输卵管妊娠比率相对更低,临床容易误诊。超声影像学是诊断输卵管间质部妊娠的常用有效方法,能够在输卵管妊娠破裂前早期做出诊断,但是有一定的误诊率,尤其易与宫角妊娠相混淆。输卵管间质部妊娠药物保守治疗成功率低,一经诊断,建议尽早手术治疗。腹腔镜手术在治疗输卵管间质部妊娠中应用广泛,多采用患侧宫角部楔形切除+输卵管切除和输卵管开窗取胚2种术式,2种术式在手术时间及术中出血、术后恢复方面优势相似。