不同手术路径脑室-腹腔分流术治疗脑积水的效果

冯强 齐林 董留建 王朝林 冯书彬#

（1 郑州大学附属儿童医院 河南郑州 450007；2 河南省儿童医院 郑州 450007；3 郑州儿童医院神经外科 河南郑州 450007）

脑积水会使脑皮质萎缩，脑回缩小，扩大脑室[1]。现阶段，手术治疗是临床治疗该病的主要方法，其中脑室-腹腔分流术最为常用，其具有操作简单、效果良好的优点[2]。但是临床实践证实[3]，在神经外科手术中，脑室-腹腔分流术具有最高的术中并发症发生率，如出血、堵管等，极易引发患儿术后残疾及死亡，某些情况下需二次手术。经侧脑室枕角穿刺与额角穿刺是主要入路。现阶段，很多研究报道了脑室-腹腔分流术腹腔端方式的效果，但是研究报道头端置管方式选择的较少[4]。本研究统计分析在我院小儿神经外科进行治疗的100 例脑积水患儿临床资料，以比较脑室-腹腔分流术经额角穿刺、枕角穿刺两种手术路径的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月至2022 年2 月我院小儿神经外科收治的脑积水患儿100 例，依据脑室-腹腔分流术手术路径的不同分为额角穿刺组与枕角穿刺组，各50 例。额角穿刺组患儿年龄4～11岁，平均（7.75±1.24）岁；女20 例，男30 例；脑积水类型：梗阻性37 例，交通性13 例；脑积水病因：脑肿瘤29 例，脑炎19 例，脑外伤9 例，其他3 例；分流管类型：Medtronic 28 例，Sophysa 22 例。枕角穿刺组患儿年龄5～12 岁，平均（8.02±1.42）岁；女21 例，男29 例；脑积水类型：梗阻性36 例，交通性14 例；脑积水病因：脑肿瘤28 例，脑炎18 例，脑外伤10 例，其他4 例；分流管类型：Medtronic 29 例，Sophysa 21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合脑积水的诊断标准[5]；经头颅CT 或MRI 检查确诊；有脑室扩张等临床表现。排除标准：无法耐受手术；同时行其他手术；具有较差的依从性。

1.3 治疗方法

1.3.1 枕角穿刺组 采用枕角穿刺手术路径。对患儿进行全身麻醉，患儿取仰卧位，头向手术部位对侧偏30°左右，常规消毒铺巾，将脑室穿刺点设定在手术侧枕外隆凸上方6～7 cm、中线旁3 cm 处，或依据CT 检查结果定位穿刺点，在额角方向置入脑室端分流管，依据术前CT 检查测量结果确定置入长度。开一长度为4 cm 左右的切口在剑突下腹部，将皮肤、腹膜外脂肪等组织及少许腹膜切开，在腹腔置入分流管后将腹部、颅脑依次关闭。

1.3.2 额角穿刺组 采用额角穿刺手术路径。对患儿进行全身麻醉，患儿取仰卧位，头向手术部位对侧偏30°左右。缓慢进带针芯的脑室端分流管与两外耳道假象连线方向对准，平行于矢状面，进入4 cm左右有突破感后将管芯拔出，流出脑脊液后在皮层下放置，将分流管固定，在分流管腹腔端将单向分流阀外接，在皮下放置，开一个皮肤小切口在顶枕部过渡，经胸部、颈部、枕部等皮下通道将分流管向腹部切口处送入。开一长度为4 cm 左右的切口在剑突下腹部，将皮肤、腹膜外脂肪等组织及少许腹膜切开，在腹腔置入分流管后将腹部、颅脑依次关闭。

1.4 观察指标 随访6 个月。（1）一次穿刺成功情况、二次手术情况。（2）脑室扩张程度、昏迷程度。评分分别采用Evan's 指数[6]、格拉斯哥昏迷评分（GCS）[7]，评分越低，脑室扩张程度越低，昏迷程度越高。（3）术后并发症发生情况。（4）导管位置满意度。自制满意度调查问卷，总分0～10 分，分为不满意（0～3 分，胸片检查发现导管的尖端未在5～6 肋间隙之间）、较满意（4～6 分，胸片检查发现导管的尖端基本在5～6 肋间隙之间）、很满意（7～10 分，胸片检查发现导管的尖端在5～6 肋间隙之间）3 项[8]。总满意度为很满意率与较满意率之和。（5）临床疗效。治愈：术后患儿无脑室扩张等临床症状，头颅X 线片或CT 检查脑部正常；好转：术后患儿具有显著较轻的脑室扩张等临床症状，影像学检查具有显著较好的脑部；未愈：术后患儿的脑室扩张等临床症状没有减轻或加重[9]。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS21.0 统计学软件进行数据处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 额角穿刺组总有效率为94.00%（47/50），高于枕角穿刺组的78.00%（39/50）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组导管位置满意度比较 额角穿刺组导管位置总满意度为96.00%（48/50），高于枕角穿刺组的72.00%（36/50）（P＜0.05）。见表2。

表2 两组导管位置满意度比较[例（%）]

2.3 两组一次穿刺成功情况、 二次手术情况比较两组一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；额角穿刺组二次手术率为2.00%（1/50），低于枕角穿刺组的16.00%（8/50）（P＜0.05）。见表3。

表3 两组一次穿刺成功情况、二次手术情况比较[例（%）]

2.4 两组脑室扩张程度、 昏迷程度比较 术前，两组Evan's 评分、GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组Evan's 评分均低于术前（P＜0.05），GCS 评分均高于术前（P＜0.05），且额角穿刺组Evan's 评分低于枕角穿刺组（P＜0.05），GCS 评分高于枕角穿刺组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组脑室扩张程度、昏迷程度比较（分，±s）

表4 两组脑室扩张程度、昏迷程度比较（分，±s）

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2.5 两组术后并发症发生情况比较 额角穿刺组术后并发症发生率为16.00%（8/50），低于枕角穿刺组的34.00%（17/50）（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

脑积水的发病机制为脑室内及蛛网膜下腔脑脊液在多种因素作用下引发循环通路受阻、分泌失衡、脑脊液吸收等异常蓄积，极易引发脑发育迟滞[10]。交通性脑积水病变极易在脉络丛分泌异常、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病变后继发[11]。现阶段，外科治疗仍然是临床主要的治疗手段，如脑室-腹腔分流术、侧脑室枕大池分流术、第三脑室造瘘术等。依据患儿的实际病情对相关术式进行选择，其中最常见的为脑室-腹腔分流术，也极为经典[12]。脑室-腹腔分流术从脑室向腹腔中分流脑脊液，使其以较慢的速度吸收，虽然操作简单，但是却有相对较多的手术并发症，如癫痫、脑室端堵管等。现阶段，很多研究报道了脑室-腹腔分流术腹腔端的研究，逐步引入了腹腔镜技术，比传统开腹小切口放置远端导管的分流失败率、腹部错位率等更低，同时还不需要对患儿进行腹部X 射线检查，减少了辐射，还能够将腹腔内其他病变找出来。但是，目前，临床还没有统一头端穿刺方式的选择，通常情况下，手术医生都是根据手术习惯进行[13]。

现阶段，枕角穿刺、额角穿刺是术中主要的穿刺位置，其中经枕角穿刺入路的导管头端又与脉络丛靠近，极易被包裹。有学者认为，枕角穿刺漂浮血凝块及脑组织碎块形成于穿刺过程中，极易堵塞头端[14]；经额角穿刺入路能够将出血、堵管的风险减少。本研究结果表明，两组一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），额角穿刺组二次手术率为2.00%（1/50），低于枕角穿刺组的16.00%（8/50）（P＜0.05），原因可能为经额角穿刺有相对较小的手术难度。术前，两组Evan's 评分、GCS 评分相当；术后，两组Evan's 评分均低于术前，GCS 评分均高于术前，且额角穿刺组Evan's 评分低于枕角穿刺组，GCS 评分高于枕角穿刺组。额角穿刺组术后并发症发生率为16.00%（8/50），低于枕角穿刺组的34.00%（17/50）（P＜0.05），说明经额角穿刺可减少并发症。原因可能为经枕角穿刺极易造成头部皮肤摩擦破溃感染，其具有较低的位置，因此护理难度也较大[15]。额角穿刺组导管位置满意度为96.00%（48/50），高于枕角穿刺组的72.00%（36/50）（P＜0.05）；额角穿刺组总有效率为94.00%（47/50），高于枕角穿刺组的78.00%（39/50）（P＜0.05），说明经额角穿刺的治疗效果更好。综上所述，脑积水患儿治疗中脑室-腹腔分流术经额角穿刺手术路径的效果较枕角穿刺手术路径好，值得推广。