“从脾论治”健脾三针对脾虚水停型肝硬化腹水患者临床疗效观察*

刘婷婷 权春分，2 费景兰# 赵婷婷 薛建霞 孙亭亭 梁盼盼

（1 河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科 郑州 450003；2 河南邵氏针灸流派传承工作室 郑州 450000）

肝硬化患者在失代偿期经常出现各种并发症[1]，导致病死率升高[2]。腹水是失代偿期肝硬化的主要并发症，常用治疗方法有口服利尿剂、抽腹水等，但这些方法易出现电解质紊乱、低蛋白血症，甚至出现肝性脑病，临床治疗棘手。腹水也是引起患者腹胀、乏力，生活质量下降的诱因，病情反复，预后不佳；患者长期服药会加重胃肠道负担，导致机体营养不良发生，严重影响治疗效果及患者生活质量。目前内科治疗肝硬化腹水虽取得了一定的临床疗效，但长期效果不佳[3]。近几年外治疗法在治疗肝硬化腹水中应用广泛，疗效佳。全国名中医赵文霞教授在治疗肝硬化近四十年的临床经验中，发现以“从脾论治”中医理论为指导，采用基础治疗联合易医脐针可以有效改善患者肝脏和凝血功能，减轻不适症状，提高生存质量[4]。本研究以肝硬化腹水患者为研究对象，采用基础治疗联合易医脐针治疗，临床效果显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1～12 月就诊于河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科的66 例肝硬化腹水住院患者，中医辨证为脾虚水停型，按随机数字表法分为治疗组和对照组，各33 例。研究过程中共脱落6 例患者，其中对照组2 例患者发生病情变化，1 例患者失联；治疗组3 例患者依从性差，退出本研究。治疗组男16 例，女14 例；平均年龄（53.77±12.67）岁；平均病程（5.75±4.05）年。对照组男22 例，女8 例；平均年龄（51.63±13.12）岁；平均病程（5.21±3.86）年。两组患者年龄、性别、病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理编号：AF/SC-08/03.2）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[5]；中医诊断及辨证标准参照《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]。脾虚水停型证候主症：（1）腹大胀满，按之如囊裹水；（2）乏力；（3）食欲不振。次症：（1）面色萎黄；（2）颜面，下肢浮肿；（3）小便短少；（4）大便溏薄。舌脉：（1）舌质白滑或白腻，苔白润；（2）脉缓。符合主症（1）+除（1）以外任意主症中的1 项，任意次症中的2 项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 入组标准 纳入标准：符合中、西医诊断标准者；年龄18～65 岁者；无心理、精神疾病，自愿参与本研究者。排除标准：不能准确自述病情者；肚脐周围皮肤有严重感染、皮肤病及脐疝者；凝血功能严重障碍（PTA＜30%）及酗酒者；存在腹膜炎、急性亚急性肝功能衰竭及心、肺、肾疾患者。剔除、脱落、终止临床研究标准：发生严重不良事件者；发生意外疾病需接受其他治疗者；依从性差或中途退出者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予基础治疗：（1）卧床休息，限制钠水摄入；（2）口服中药（膈下逐瘀汤化裁）组方：灵脂（炒）二钱（6 g）、当归三钱三（9 g）、川芎二钱（6 g）、桃仁（研泥）三钱（9 g）、丹皮二钱（6 g）、赤芍二钱（6 g）、乌药二钱（6 g）、元胡一钱（3 g）、甘草三钱（9 g）、香附一钱半（4.5 g）、红花三钱（9 g）、枳壳一钱半（4.5 g），水煎取汁200 ml，每日早晚饭后服用；（3）保肝、降酶治疗，适当使用利尿剂，补充白蛋白；（4）营养支持，抗感染等对症处理；（5）必要时放腹水等。

1.4.2 研究组 在对照组基础上给予易医脐针治疗：（1）针方取健脾三针[7]，按照易经后天八卦方位，选取震（9 点，女）或巽（10～11 点，男）、离（12 点）、坤（1～2 点）三个方位[8～9]，在脐壁最敏感的压痛点或褶皱处进针；（2）针具：选用吴江市神灵医疗器材有限公司生产的“TAIYI TCM”牌，规格为0.25 mm×25 mm 的易医脐针操作，专用五色针具，根据五行配属关系，震（巽）位选用绿色，离位选用红色，坤位选用黄色；（3）体位：采用仰卧位；（4）操作方法：常规消毒皮肤后，以脐蕊为中心，在脐壁上所选取的进针方位和进针点处，按照1 震（巽）、2 离、3 坤的顺序呈放射性平刺进针，进针深度为18～22 mm，依据河图阴阳数之和，留针55 min，1 次/d。10 d 为一个疗程，两组均治疗2 个疗程。

1.5 观察指标 （1）实验室指标。两组患者治疗前后肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）；两组患者治疗前后凝血四项：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）。（2）腹水消退情况。观察治疗前后患者超声腹水评分、腹围、体质量的变化。（3）中医证候积分。参照我国2002 年版《中药新药临床研究指导原则》[10]里脾虚水停型肝硬化腹水的相关内容，对两组患者治疗前、后中医症状的严重程度进行记录，按无、轻、中、重度4 级评分，各级分别计0、2、4、6 分，共6 个条目，总分为0～36 分。（4）生活质量指标。使用慢性肝病问卷进行（CLDQ）[11]评分，共29 个条目，6 个维度，使用Likert6 级评分，分别记0、1、2、3、4、5 分，总分为0～145 分，得分越高表示生活质量越高。

1.6 统计学处理 采用SPSS23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布计量资料采用（±s）表示，组内比较方差齐采用配对样本t检验，方差不齐采用配对Wilcoxon 秩和检验，组间比较方差齐采用两独立样本t检验，方差不齐采用校正t检验；不符合正态分布采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能指标变化 治疗前，两组肝功能指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组ALT、TBil、ALB 改善程度显著优于对照组（P＜0.05），两组AST 改善程度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肝功能指标变化（±s）

表1 两组治疗前后肝功能指标变化（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

?

2.2 两组治疗前后凝血四项指标变化 治疗后，治疗组PT、APTT、FIB 改善程度显著优于对照组（P＜0.05），两组TT 改善程度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后凝血四项指标变化（±s）

表2 两组治疗前后凝血四项指标变化（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

?

2.3 两组腹水消退情况比较 治疗前，两组超声腹水评分、腹围、体质量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组超声腹水评分、腹围、体质量改善程度优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组腹水消退情况比较（±s）

表3 两组腹水消退情况比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

?

2.4 两组中医证候评分比较 治疗前，两组中医证候积分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组中医证候评分优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组中医证候评分比较（分，±s）

表4 两组中医证候评分比较（分，±s）

?

2.5 两组生活质量评分比较 治疗前，两组生活质量评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组生活质量评分高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量评分比较（分，±s）

表5 两组生活质量评分比较（分，±s）

?

3 讨论

中医将肝硬化腹水归于“臌胀”范畴。该病主要由肝、脾、肾功能失调，导致水湿诸邪焦灼、气滞、血瘀，积聚腹中，终成顽疾，证属本虚标实、虚实错杂[12]。张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，先实其脾”、“血不利则为水”等，对腹水的治疗具有指导意义。肝脾两者的生理关系主要表现为肝主疏泄与脾主运化、肝主藏血与脾主统血之间的协调互用，病理关系上两者木土乘侮，相互传变。

饮食水谷入胃，经脾运化为精微物质，脾气散精，奉心化赤成血而下藏于肝。血在脉中正常运行，流通于各脏腑之间，不仅需要心阳的推动作用，肝对气的疏泄调达作用（气血并行，气为血之帅），还需要脾对血的统摄作用。肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留：瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛。瘀热蕴阻下焦，病邪日深，入肾、入血则面颈胸臂等处出现血痣，手掌赤痕，唇色紫褐。由于水浊聚而不行，故口渴饮水不能下。舌紫红或有紫斑，脉象细涩，乃血瘀停滞之征。脾主统血，《说文解字》对“统”的释意为：“纪也。纪，别丝也。别丝者，一丝必有其首，别之是为纪。众丝皆得其首，是为统”[13]，故“统”又引申为统领、控制之意。脾能统血，体现在阴、阳两个方面：既脾阴维持血液之“形”，内摄于脉府而不外溢；脾阳温煦推动血液流动，防止血凝于脉府而瘀滞。脾统血功能的正常，基于脾健运的物质基础和脾胃气机枢纽的正常运转，故脾主运化、升清、统血三大生理功能密切关联、缺一不可。脾的任何生理功能异常都会导致脾统血能力下降，引发臌胀、胸痹、积聚等病证。

肝硬化腹水患者实属正气虚损，本虚标实之证[14]，治疗应予以先扶正、后祛邪，扶正与祛邪交替进行等方案，临床多选用培补正气的“健脾三针”[7]，是易医脐针常用固定三针法，根据五行相生格局进行施针。针刺顺序中五行生克制化之妙用，健脾三针应从巽1（震）、离2、坤位3 依次下针，最后落坤位，寓木生火、火生土之意，为补坤土[15]；依河图之中阳数之和为25，阴数之和为30，留针55 min 以增强疗效。因此，本研究采用易医脐针处方“健脾三针”，留针时间选用大衍之数“五十有五”治疗肝硬化腹水，意在补益中土[16]，使脾得健运，枢机调达，最终恢复脾主运化统血的生理功能。正如唐容川在《血证论》中所述：“但去瘀血，则痰水自消”。气机升降皆由脾胃枢机斡旋[17]，五脏各归其位，机体得安。

本研究结果显示，治疗组治疗后ALT、TBil、ALB 改善程度显著优于对照组，表明易医脐针对于改善肝硬化腹水患者肝功能效果显著，与权春分等[17]研究结果一致；治疗组治疗后PT、APTT、FIB 改善程度显著优于对照组，表明易医脐针可以缩短肝硬化腹水患者凝血时间，改善凝血功能。治疗组治疗后腹水量、腹围、体质量改善程度优于对照组，说明易医脐针联合基础治疗，对改善脾虚水停型中医证候效果更加明显。与耿晓星、訾璐等[18～19]研究结果相似。

综上所述，“从脾论治”健脾三针治疗可有效缓解肝硬化腹水患者腹胀、乏力等临床症状，改善肝功能、凝血功能，减少腹水量，减轻体质量，缩小腹围，增加患者食欲，提高患者整体生活质量。但在易医脐针治疗肝硬化腹水的临床研究中，缺乏高质量循证医学证据，应进行进一步深入研究。