剖宫产术后并发重度ARDS 1例病因分析及文献复习

王雪梅,王晓银,庄琳,桑琰,余智,汤雪,陈瑾

作者单位:610075 四川 成都,成都中医药大学附属医院产科

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是严重威胁生命的呼吸衰竭形式之一,是由多种肺内和肺外致病因素导致的一种以呼吸窘迫和难治性低氧血症为主要特征,导致呼吸衰竭的综合征,发展快、起病急,如不及时救治,并发症和死亡发生率极高,临床上需高度重视。据报道,ARDS在剖宫产术后发生率约1/3 000～1/6 000,死亡率约20%～40%,而需要呼吸机治疗的患者死亡率高达45%[1]。国内尚无该病发病率、病死率及标准化治疗的报道。我院成功救治1例剖宫产术后并发重度ARDS产妇,现对病例进行总结分析,探讨其发病原因,期望给妇产科临床医生提供一定参考,以提高及时识别及处理的能力。

1 临床资料

孕妇,女,47岁,于2021-11-20产科急诊收入院。孕妇外院行体外受精-胚胎移植,停经9周建卡,孕期规律产检无异常。因“停经31+5周,下腹痛伴阴道血性分泌物2+h”急诊就诊,来院时扪及宫缩,间隔约10 min,持续约30～45 s,强度中,无阴道流液,急诊以“先兆早产,双胎”收治入院。否认近日同房、盆浴史。孕期精神、饮食、睡眠可,大小便正常,孕期体重增加约17 kg。既往史:身体健康,否认慢性疾病史。G4P1+2,2016年顺娩壹活男婴,出生体重2 510 g,现健在。2018年及2020年流产2次。

入院查体:生命体征:体温 36.5°C,脉搏78次/min,呼吸20次/min,血压 126/75 mmHg,身高158 cm,体重78 kg。内科查体无异常。产科检查:宫高36 cm,腹围115 cm。扪及规律宫缩,间隔5 min,持续35～45 s,强度中,臀/臀位。阴道检查:宫口开大4 cm,羊膜囊凸起。CSTI类。 入院诊断:1.G4P1+231+5周宫内孕臀/臀位双活胎早产临产;2.双胎(双绒毛膜双羊膜囊双胎);3.臀位(A/B胎)。

诊治经过:入院后送入产房,因宫口已开大,早产难免,孕妇为经产妇,建议阴道试产;积极完善相关辅助检查,建立静脉通道,予地塞米松促胎肺成熟,硫酸镁保护胎儿脑神经治疗。床旁彩超提示:臀/臀位。22:24(入院后13 min)孕妇胎膜自破,羊水清亮,随后腹痛明显加重,立即阴道检查:宫口开全,胎先露臀,先露+2。22:32(破水后8 min)A胎经阴道顺利娩出,身长42 cm,体重1 780 g,Apgar评分:9-9-9分。22:52(A胎娩出后20 min)B胎胎膜自破,立即阴道检查:宫颈口收缩,先露高浮,超声确定胎方位为横位,此时阴道突然出血150 mL,不排除胎盘早剥,因宫口已收缩,无法行内倒转;孕妇腹部脂肪厚,外倒转困难,拟定急诊在全麻下行剖宫产终止妊娠。手术开始3 min剖宫产娩出B胎,身长40 cm,体重1 420 g,Apgar评分:5-7-7分。麻醉满意,手术顺利,术中估计出血约600 mL,输液1 600 mL,尿量100 mL,手术历时1 h 8 min。剖宫产术中、术后生命体征平稳,氧饱和度98%～100%。术毕安返病房,鼻导管吸氧5 L/min,予头孢唑肟钠、甲硝唑静滴预防感染;促宫缩等治疗。

图1 2021-11-21 15:17术后第一次胸部CT

图2 2021-11-21 23:40术后第二次胸部CT

图3 2021-11-26 10:46 术后第三次胸部CT

2 讨论

虽然引起ARDS的危险因素很多,而威廉姆斯产科学上却认为其中一半以上合并ARDS的妊娠患者合并感染、子痫前期等[1]。结合我院产妇发生严重ARDS的原因分析总结,可能与隐匿性的肺部感染、中转剖宫产、全身麻醉、高龄、辅助生殖技术及双胎等相关。现分析如下。

2.1 ARDS的危险因素

2.1.1 肺部疾病 妊娠期间,尤其是妊娠晚期,由于解剖和生理上的改变使机体清除呼吸道分泌物的能力较非孕期下降,孕妇可能有较严重的肺部疾病,但症状不明显;在孕期尤其是孕晚期,由于增大的子宫导致膈肌上抬常有不同程度的呼吸困难,从而使肺部感染易被忽视。孕妇对X线、CT检查影响胎儿的顾虑也使肺部感染不易被确诊。当存在病原菌感染时,气道黏液的分泌量或者成分的改变,也使纤毛清除功能下降导致呼吸道痰液潴留;手术中麻醉、气管插管等原因也可导致患者气道分泌物增加;术后由于伤口疼痛、身体活动能力受限、咳嗽能力不足等影响气道分泌物清除能力,均是导致痰液潴留痰栓形成的原因。呼吸道痰液潴留不仅造成患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适,更与术后肺不张、呼吸衰竭、甚至危及生命等多种并发症密切相关[2]。我院收治的此例患者,追问病史有10+年吸烟史,孕期间断吸烟,但孕期未做进一步检查无法了解肺部情况;孕期间断咳嗽偶有咳痰,未做进一步诊治。患者术后肺部症状明显加重,虽然术后通过反复培养未见细菌生长,不排除使用抗生素后影响培养结果的准确性,但通过影像学检查、实验室检查及体征确诊,证实术前患有隐匿性肺部感染,由此可见肺部感染可作为诱发ARDS的原因。因此,对于妊娠晚期孕妇,如果发生上呼吸道感染或者肺部感染等呼吸道疾病,应引起高度重视及时治疗。妊娠时雌激素水平上升可引起上气道黏膜黏液分泌增加以及纤毛清除功能降低,促进水钠潴留,尤其在孕晚期更明显;由于妊娠期妇女特有的生理性改变伴有(或)一些特有的疾病导致其具有发病的高危因素。

2.1.2 全身麻醉并发症 目前剖宫产手术实施的主要麻醉方式为蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉或硬膜外麻醉。如果麻醉平面过高,可能导致患者术中术后氧饱和度下降,故氧饱和度下降为两种麻醉方式相对常见并发症。张文希等[3]统计,在发生ARDS的病例中,术中术后即刻发生ARDS比例高达47.36%,而发生即刻ARDS中44.44%为全麻术后,故全麻也是ARDS的风险因素之一。本例患者在全身麻醉下行急诊剖宫产,不排除全身麻醉是本例产妇术后发生重度ARDS的原因。

2.1.3 剖宫产术的影响

2.1.3.1 剖宫产术后本身的特点 WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出,经阴道自然分娩的孕妇,发生严重并发症及死亡的危险度明显低于阴道助产和剖宫产产妇(剖宫产手术的专家共识2014)[4]。剖宫产虽是一种成熟的终止妊娠方式,但术后平卧位及疼痛不利于呼吸道分泌物的排出,可能加重呼吸系统疾病[5],以致术后出现肺部疾病不同程度加重甚至出现ARDS。

2.1.3.2 产后循环系统的改变 终止妊娠后短时间内(产后3 d内)子宫收缩增加血液、组织间液大量回到体循环中,从而增加了心输出量,使心脏负担加重[6]。剖宫产产妇由于麻醉前后的液体容量补充(一般情况都高于顺产),也容易导致或加重心源性肺水肿[1];如患有原发肺部疾病,则影响肺通透性,增加ARDS的可能。

2.1.3.3 急诊剖宫产术对机体的影响 胎位异常是常见的剖宫产指征[7]。急诊剖宫产要求在最短时间内结束分娩。此病例在分娩一胎后,第二胎胎位异常、转胎位困难而中转剖宫产,分娩本是重体力消耗的过程,而在分娩过程中转剖宫产,则身体负荷更重,机体对手术打击耐受差,导致术后ARDS的发生率明显增加。本例患者早产临产急产经阴道分娩一胎后,又因“横位”急诊在全麻下剖宫产一胎,患者在经历分娩过程中大量体力消耗、又紧接着经历了全身麻醉及剖宫产手术的联合打击,这也成为术后发生重度ARDS的危险因素。随着国家计划生育政策的改革,大力提倡阴道分娩,严格控制非医学指征剖宫产,以减少剖宫产术后的并发症。同时剖宫产术中无菌操作、动作轻柔、减少组织创伤及出血等也是预防措施之一。

2.1.4 高龄、辅助生殖技术及双胎的影响 导致ARDS相关因素主要包括:年龄、肺外器官功能障碍和免疫功能异常等。ALIVE 研究发现,随着年龄增长,ARDS的发病率、病死率也逐渐上升[8]。年龄作为一个独立因素影响妊娠结局。我国专家组分别于2015年及2020年发布了《双胎妊娠临床处理指南》[9-10]及《双胎早产诊治及保健指南》[11],但对高龄双胎妊娠孕产妇的管理均未作出单独论述。高龄双胎妊娠应为孕期重点人群管理[12]。近年随着辅助生殖技术的不断发展,高龄患者选择体外助孕的比例逐年增加[13],也直接导致围产期母儿各种并发症发生率增加,但国内外针对高龄产妇、辅助生殖、双胎妊娠临床分析相关研究更是缺乏,给产科带来了巨大的挑战[14]。本例患者为高龄孕妇、双胎、孕晚期,正是心脏负荷最大的时期,极易发生心衰等病理变化,这符合术后发生重度ARDS的高风险因素。但单就辅助生殖技术而言,它是否作为一个单独的直接增加产后ARDS的风险因素,还需要进一步研究。

2.2 ARDS的诊断及鉴别诊断

2012年柏林定义ARDS为在已知诱因后,对1周内原有呼吸系统症状加重或者新出现症状,影像学检查出现不能完全用胸腔积液、肺叶不张或肺部结节解释,也无法用心力衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭[15]。常需与肺栓塞、肺部感染等导致呼吸衰竭的疾病、心力衰竭等鉴别。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支导致发病的一组疾病或临床综合征,肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型。本例产妇虽有高龄、妊娠、吸烟史、手术等多种静脉血栓栓塞症常见危险因素,但没有胸痛、晕厥、咯血等临床症状,且结合辅助检查,不考虑肺血栓栓塞症。羊水栓塞是产科分娩并发症,以低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血及多器官功能衰竭等病理变化为主。通常起病急、来势凶猛,羊水栓塞是排除性诊断[6]。而本例产妇在产后10+h突发呼吸困难、咳嗽咳痰等临床症状,可考虑与羊水栓塞鉴别,但反复监测凝血功能均无异常,阴道少许流血,除呼吸道症状外,无其他器官系统异常表现,这无法用羊水栓塞来解释。产妇产前无明显咳嗽咯痰等呼吸道症状,不伴发热,病情短时间内进展快,经无创呼吸机、气管插管等治疗,病情仍进行性加重,予ECMO体外心肺循环支持病情才得以控制,这不能单纯以肺部感染来解释。当然肺部感染是ARDS常见原因,也是ARDS的首位高危因素,而ARDS又容易并发感染,两者相互影响[16]。本病例影像学特点不符合典型的ARDS表现,即弥漫性渗出病变。前两次CT左肺的变化进展迅速,心源性肺水肿或者ARDS都有可能改变快,但是后来氧合恶化不能用心衰解释,心脏超声评估没有明显的左心室扩大、下腔静脉直径扩大等证据,中心静脉压正常范围,无法用负荷过多来解释严重的呼吸衰竭。纤支镜灌洗见浆液性透明的黏稠痰液堵塞了左侧主支气管、结合CT检查,这也就解释用了无创通气、气管插管以后氧合仍然加重的原因。

2.3 ARDS的识别及治疗

2.3.1 ARDS的识别 急性呼吸窘迫和低氧血症的主要临床症状为呼吸气促、呼吸困难、心动过速、恐慌等。呼吸频率在高通气状况下显著增加,常见为呼吸费力、肋间凹陷等。紫绀有时可出现,但需要注意紫绀可能不是低氧血症的早期表现也不是反映缺氧严重程度的征象。即使肺部异常,胸部听诊也可能很少有异常发现。临床上ARDS的发作呈多样性,本例产妇正是剖宫产术后10+h出现逐渐增加的呼吸频率、进行性的氧饱和度下降,进而出现肺部体征,常规吸氧抗感染等治疗无好转。所以最有效的识别方法是医护人员充分了解ARDS的多种原因,关注患者具体的高风险因素,术中术后应加强监护,保持高度警惕,早期发现包括生命体征、自觉症状和动脉血气分析、氧饱和度等的异常,力争及时发现病情变化。

2.3.2 ARDS的治疗 积极寻找原因并彻底治疗。对于妊娠合并呼吸系统感染性疾病,应积极抗感染治疗。对于其他原发疾病,请专科协助治疗。合理的气道管理,术前联系ICU、麻醉科等科室,以及时得到多学科支持。如果ARDS常规治疗无效,需积极予呼吸机支持、ECMO等治疗,挽救患者生命。ECMO作为一种重要的体外生命支持技术,临床上主要用于呼吸功能不全和(或)心脏功能不全的支持,目前已经成为治疗难以控制的呼吸衰竭和严重心力衰竭的关键技术[17-18]。ECMO运行期间需用肝素抗凝,故在使用ECMO治疗时,尤其对剖宫产产妇,产后为出血高风险时期,需要严密观察子宫收缩情况、宫底位置、阴道流血量等,需加强宫缩剂的使用。本例患者在剖宫产术后18 h转入ICU治疗,经无创呼吸机、气管插管等治疗仍呼吸衰竭,予ECMO治疗5 d后成功脱机,抢救成功好转出院。

综上所述,应加强孕产期保健,应对所有孕产妇严格按照孕产妇妊娠风险评估分级管理。对于在妊娠前已有内外科疾病的患者,需要多学科共同评估是否可以妊娠,减少孕期严重合并症及并发症的风险。妊娠与ARDS可以相互作用、相互影响。国内外指南均多次强调多学科管理的重要性[19-20]。但妊娠期并发ARDS并不常见,其病情凶险、死亡率较高,应备受重视,目前已有的证据多来自个案报道,其终止妊娠时机与方式的选择需与呼吸科、麻醉科共同讨论后决定[21],强调个体化原则[22]。

产科医生应大力提倡阴道分娩,加强孕期宣教,分娩期导乐陪伴支持和人性化的护理措施可增强孕妇自然分娩的信心,保障母婴安全。需严格掌握剖宫产手术指征,避免非医学指征剖宫产。剖宫产术中需严格按照剖宫产操作规范执行,无菌操作,动作轻柔,减少组织创伤及出血等。若术后发生ARDS,应及时请多学科协助诊治,合理气道管理,必要时行呼吸机支持、气管插管、ECMO等治疗,竭尽全力挽救孕产妇生命。