COOK球囊联合催产素引产在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的应用

毛胜艳,周隽*,郑钊平,林春霞,代庆凯

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC) 是指既往有剖宫产史的妇女再次妊娠时采用阴道分娩[1]。随着生育政策的开放,瘢痕子宫再次妊娠孕妇逐渐增多,部分有剖宫产手术史,而不愿意再次承受剖宫产术痛苦的孕妇有强烈的阴道分娩意愿。严格把握适应证及禁忌证是合理促进瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩、改善母胎结局的重要原则[2]。本研究比较有引产指征的VBAC孕妇与非瘢痕子宫初产妇及经产妇使用COOK球囊联合催产素引产的效果,探讨瘢痕子宫孕妇阴道分娩采用此方法引产的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年7月至2022年7月成都市龙泉驿区第一人民医院收治的足月剖宫产术后再次妊娠符合阴道试产条件愿意经阴道分娩孕妇60例(瘢痕子宫组)及同期足月妊娠需提前引产的初产妇100例(初产妇组)、经产妇100例(经产妇组)的临床资料。纳入标准:均符合《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》内指征[3]。瘢痕子宫孕妇均符合《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016年)》的试产适应证[4],若瘢痕子宫孕妇无引产指南内指征,引产孕周为39周后(与择期剖宫产孕周相符)。排除标准:有阴道试产禁忌证者。所有孕妇年龄20～40岁,孕周37～42周,单胎、头位,胎膜完整,胎儿体重≤4 000 g,子宫颈Bishop<6分,无阴道炎。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 引产方法

按照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》中安全有效的引产方式,选择COOK球囊促宫颈成熟后缩宫素引产。安置COOK球囊前准备:胎心监护正常,阴道分泌物检测显示无阴道炎症,由专人行阴道检查行子宫颈Bishop评分。瘢痕子宫孕妇引产前需进行彩色多普勒超声检查,了解子宫下段连续性,并备悬浮红细胞(2U)。

放置球囊后常规行胎心监护;无自行分娩者于12 h取出球囊,同时再次行子宫颈评分并记录,当宫颈评分≥6分,头先露已入盆时行人工破膜处理,并由专人守护,人工破膜1 h仍不规律宫缩,予以缩宫素引产处理,将缩宫素2.5 u配置于生理盐水500 mL中,从1～2 mU/min开始,根据宫缩强弱进行调整,调整间隔为15～30 min,每次增加1～2 mU/min为宜,最大给药剂量通常不超过20 mU/min,维持宫缩时宫腔内压力50～60 mmHg,宫缩间隔2～3 min,持续40～60 s。对于不敏感者可酌情增加缩宫素给药剂量[5]。若宫颈评分<6分或头先露未入盆时先催产素静脉滴注促宫颈成熟处理,待宫颈成熟,先露入盆后行人工破膜及催产素引产。若在宫颈球囊促宫颈成熟过程中出现强直宫缩、先兆子宫破裂、子宫破裂或胎膜破裂者,立即取出球囊。在缩宫素静脉滴注引产时需专人陪护,严密监测胎心、胎动及子宫下段压痛等情况,若出现腹部切口处疼痛、胎儿窘迫、产程异常等情况,需行紧急剖宫产终止妊娠;催产素静脉滴注引产时间超过3 d视为引产失败,转行剖宫产。

1.3 监测指标

记录3组COOK球囊促宫颈成熟前后宫颈评分、总产程、阴道分娩率、阴道助产率、产后出血量、产道损伤、新生儿结局等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3组孕妇年龄、孕周比较,差异有统计学意义(P<0.05),新生儿体重比较,差异无统计学意义(P>0.05)。经SNK-q检验,初产妇组年龄与瘢痕子宫组、经产妇组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。瘢痕子宫组孕周与初产妇组、经产妇组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表1。

表1 3组孕妇年龄、孕周及新生儿体重比较

2.2 3组孕妇宫颈球囊促宫颈成熟效果比较

3组孕妇COOK球囊促宫颈成熟前、后子宫颈Bishop评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 3组宫颈球囊促宫颈成熟效果比较

2.3 3组孕妇阴道分娩率及助产率比较

3组阴道分娩率、助产率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。采用Bonferroni法行两两比较结果提示:经产妇组阴道分娩率与瘢痕子宫组、初产妇组比较,差异有统计学意义(P<0.05),3组的助产率两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 3组孕妇阴道分娩率及助产率比较[例(%)]

2.4 3组孕妇产时情况比较

3组产妇总产程、产道损伤(包括宫颈裂伤、会阴II度以上裂伤、阴道壁裂伤)率比较,差异有统计学意义(P<0.05),产后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。行两两比较SNK-q检验结果提示:3组的总产程两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05),初产妇组与经产妇组产道损伤率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 3组孕妇产时情况比较

2.5 3组新生儿结局比较

3组新生儿1 min Apgar评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);3组新生儿窒息率、新生儿产伤(包括新生儿产瘤、头皮皮损、头皮血肿、颅骨骨折、硬膜下血肿、新生儿锁骨骨折)情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。采用Bonferroni法行两两比较结果显示,初产妇组与经产妇组新生儿窒息率、新生儿产伤比较,差异有统计学意义(P<0.05),详见表5。

表5 3组新生儿结局比较

3 讨论

有研究表明与再次剖宫产相比,瘢痕子宫再妊娠产妇采取阴道分娩可显著减轻产妇机体应激状态及炎症反应,降低产后出血量及产褥感染的发生概率[6]。2010年美国国立卫生研究院认为剖宫产后阴道分娩具备一定的安全性和可行性,提倡医疗机构提供阴道试产服务[7];目前已有研究显示,符合阴道试产条件的瘢痕子宫孕妇行阴道试产完全可行,成功率达52.2%～74.4%[8-10],日本阴道试产成功率为91.5%[11]。因此,越来越多的瘢痕子宫孕妇尝试阴道分娩。关于分娩时机,剖宫产手术专家共识(2014年)明确指出39周后行择期剖宫产手术对新生儿是安全的,且有研究表明针对瘢痕子宫再妊娠者于妊娠 39 周引产较期待治疗者阴道分娩率更高[12]。本研究对有引产指征的瘢痕子宫孕妇采取39周后行择期引产方式终止妊娠,探讨其安全性及可行性。

对于大多数孕足月未发作而有引产指征的宫颈评分<6分孕妇,引产前需行促宫颈成熟处理。VBAC管理的专家共识(2016)推荐球囊或小剂量缩宫素引产促宫颈成熟。现有研究已证实了机械性宫颈扩张器促宫颈成熟的有效性,与单独使用缩宫素相比,可降低剖宫产率[3]。因此本研究采用COOK球囊联合催产素引产方式应用于瘢痕子宫孕妇引产,探索一种有效的模式保障VBAC孕妇母婴安全。研究结果表明:① 采用COOK球囊促宫颈成熟效果比较,初产妇、经产妇及瘢痕子宫孕妇差异无统计学意义,说明瘢痕子宫孕39周后行择期引产是可行的。 ② 从总产程看,瘢痕子宫组介于经产妇组与初产妇组之间,初产妇组产程最长;分析瘢痕子宫组较初产妇组产程短,可能与瘢痕子宫组曾有大月份妊娠史导致盆底组织损伤有关[13],同时为了安全起见采取阴道助产有关,具体原因需临床进一步观察与研究。 ③ 从妊娠结局看,经产妇经阴道分娩率最高,瘢痕子宫组与初产妇组阴道分娩率差异无统计学意义(本研究中存在2例孕妇疑似先兆子宫破裂而中转剖宫产手术,术中证实未见子宫破裂征象,术后结局良好;另2例孕妇在试产过程中因惧怕子宫破裂要求中转剖宫产手术;没有因引产超过3 d行剖宫产手术孕妇),其余各组中转剖宫产的主要原因为胎心异常、产程异常或可疑绒毛膜羊膜炎;本研究对VBAC孕妇采用择期引产阴道分娩成功率为83.3%,较大多数研究阴道分娩成功率高。为提升瘢痕子宫阴道试产成功率,我们对VBAC孕妇采取以下措施保障试产的安全性:1)孕期建卡时宣教(普及剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的知识);2)孕期胎儿体重管理(孕期营养宣教,控制胎儿体重在3 500 g以内最佳);3)孕期及分娩前骨盆评估及子宫下段肌层连续性评估(孕36～37周对孕妇进行子宫下段彩超评估,引产前再次行子宫下段肌层连续性评估,仅要求子宫下段连续性存在即可,但有研究表明子宫下段厚度<2 mm会影响瘢痕子宫阴道顺产率[14],本研究中1/3子宫下段厚度小于2 mm,但肌层连续性存在,未发生子宫破裂及先兆子宫破裂);4)无引产指征的瘢痕子宫孕妇38+6周后入院准备行择期引产; 5)试产过程中严密的胎儿监护及孕妇生命体征监护;6)在产程中适时采取有效的无痛分娩,缓解孕妇的焦虑、恐惧情绪;7)第二产程中熟练掌握各种助产技巧(胎吸、产钳术)及产后预防性使用促子宫收缩药物(包括常规欣母沛及卡贝缩宫素);第二产程中瘢痕子宫组为避免增加腹压,根据孕妇具体情况采用阴道助产(本研究中瘢痕子宫组仅1例为胎吸助产,其余均为低位产钳助产),瘢痕子宫阴道助产率为40%,助产率最高;8)及时及安全的中转剖宫产能力,创造条件在5 min内实行即刻剖宫产手术。

有研究证实瘢痕子宫阴道分娩产后 2 h 及 24 h 出血量均明显多于初产妇及经产妇[15],本研究中3组产后出血量比较差异无统计学意义,分析原因可能与产后对瘢痕子宫产妇预防性使用卡贝缩宫素及欣母沛促子宫收缩有关,因此加强产后宫缩剂使用可能减少瘢痕子宫阴道分娩的产后出血量。经产妇组在3组中产道损伤少,新生儿窒息率低,新生儿产伤少;其次为瘢痕子宫组;初产妇组在3组中新生儿及产妇损伤相对较前两组多。所以瘢痕子宫阴道试产适时及恰当地采用阴道助产并不增加产妇及新生儿的不良结局。

综上所述,有引产指征或39周后足月的瘢痕子宫孕妇采用择期引产模式具有与非瘢痕子宫孕妇(初产妇、经产妇)同样的安全性及良好的围产期结局,但剖宫产后瘢痕子宫阴道分娩仍存在一定的失败风险,甚至存在子宫破裂风险,因此必须严格掌握阴道试产适应证,做好充分评估,产程中持续心电监护和胎心电子监护,同时需熟练掌握各种助产技术,积极做好紧急剖宫产的准备,可保障VBAC的安全性。