早期妊娠稽留流产与碘营养超适宜关系的研究

赵璐,杨华

早期妊娠稽留流产(missed abortion,MA)是指妊娠≤12周,胚胎或胎儿死亡后滞留于子宫腔内,不能及时排出。目前全国稽留流产发病率约为13.4%[1],其发病原因尚不明确,多认为与内分泌、免疫、遗传、不良生活习惯和环境等因素相关,其中甲状腺功能异常是导致早期妊娠MA的常见原因,而甲状腺素合成的主要原料之一是碘,其对维持甲状腺功能正常起着至关重要的作用[2]。有部分研究者认为由于碘盐的普及,使得碘的摄入充足,没有必要补碘,碘的摄入过多会增加各种甲状腺疾病的风险。尤其近几年早期妊娠MA率明显增加,而MA与甲状腺功能密切相关,因此,早期妊娠MA的发生与妊娠妇女碘摄入过多是否相关,妊娠妇女如何避免盲目补碘、保障碘营养适宜成为了亟需解决的公共健康问题。本研究旨在通过对天津妊娠妇女早期妊娠MA和碘营养状况关系的研究,为早期妊娠妇女提供关于碘营养的科学指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年9月至2021年5月于天津市中心妇产科医院计划生育门诊就诊的265例孕妇为研究对象,分为早期妊娠稽留流产组(MA组)共151例,正常妊娠妇女组(对照组)共114例。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号2020KY029),患者及家属了解本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

对照组纳入标准:① 年龄20～35岁孕妇;② 近半年生活在天津;③ 单胎妊娠;④ 胚胎染色体正常;⑤ 超声检查可见胎芽及胎心搏动。

对照组排除标准:① 配偶精液异常;② 有特殊饮食习惯(浓茶、咖啡、嗜酒等)、有接触化学或放射性物质者、长期服用维生素C或含碘药物、服用海带或紫菜 1月≤1次且约50～100 g/次;③ 既往有慢性病(如高血压、心脏病、糖尿病等)、免疫性疾病、性激素异常病史及家族遗传病等;④ 凝血功能异常;⑤ 生殖系统畸形、肿瘤、感染;⑥ 有病理性流产史。

MA组纳入标准:① 年龄20～35岁孕妇;② 近半年生活在天津;③ 单胎妊娠;④ 宫内妊娠囊≥25 mm未见胚芽;⑤ 宫腔内未见妊娠囊,2周后仍然未见胎芽和胎心搏动;⑥ 头臀长≥7 mm,没有胎心搏动;⑦ 宫腔内妊娠可见卵黄囊,11 d后仍未见胎心搏动。

MA组排除标准:① 配偶精液异常;② 有特殊饮食习惯(浓茶、咖啡、嗜酒等)、有接触化学或放射性物质者、长期服用维生素C或含碘药物、服用海带或紫菜1月≤1次且约50～100 g/次;③ 既往有慢性病(如高血压、心脏病、糖尿病等)、免疫性疾病、性激素异常病史及家族遗传病;④ 凝血功能异常;⑤ 生殖系统畸形、肿瘤、感染。

1.3 研究方法

1.3.1 样本采集 分别收集7～12周MA组和对照组妇女血清、尿液。采集空腹静脉血:由研究者进行统一编号,穿刺手臂肘正中静脉,抽取5 mL静脉血,待常温下静稳放置30 min后,由低速离心机离心10 min,提取上层血清滴入1.5 mL聚四氟乙烯EP管中,进行检测。采集24 h尿样:留取尿液样本前三天,研究对象不得食用含碘量高的食物或含碘的药物。于早晨7:00排空膀胱,本次尿不保存,然后将之后至次日早晨7:00的尿液全部保留存入尿袋内,并将尿液混匀,在此过程中将尿液冷藏或者放置在阴凉处保存,于手术当日带到医院。研究者将24 h尿液取20 mL放入聚四氟乙烯冻存管中,统一编号,保存于-80℃冰箱,在48 h内送往实验室完成尿碘浓度的测定。测定妊娠妇女血清促甲状腺素(TSH)、游离四碘甲状腺(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)以及尿碘水平。

1.3.2 填写调查问卷 包括食用碘盐,甲状腺疾病史,糖尿病、高血压等慢性病史,近半年服用含碘药物和维生素C,近半年食用海带或紫菜(每月食用次数及每次食用量)等情况。

1.3.3 诊断标准 早期妊娠MA超声诊断标准[3]:宫内妊娠囊≥25 mm未见胚芽;宫腔内未见妊娠囊,2周后仍然未见胎芽和胎心搏动;头臀长≥7 mm,没有胎心搏动;宫腔内妊娠可见卵黄囊,11 d后仍未见胎心搏动。妊娠早期甲状腺激素正常参考值,为2012年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中推荐使用[4],详见下页表1。 妊娠早期甲状腺功能判别标准,详见下页表2。碘营养状态判别标准,依据WHO推荐:150～249 μg/L为妊娠期尿碘浓度适宜,并作为评价人群碘营养状况的标准。但是,评价个体的碘状况不能单凭随机一次性尿碘浓度来判定,因此,本次研究通过采集24 h尿碘来校正尿碘浓度,详见下页表3。

表1 妊娠早期甲状腺功能正常参考值范围

表2 妊娠早期甲状腺功能判别

表3 碘营养的判别标准(μg/L)

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组孕妇一般资料比较

两组患者年龄、孕周等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。MA组受过高等教育程度的人数比例高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表4 两组孕妇一般资料比较

表5 两组孕妇受教育程度比较[n(%)]

2.2 两组碘营养情况比较

本研究共对265名早期妊娠妇女进行了尿碘检测,尿碘中位数为164.5 μg/L,其中碘缺乏有109例(40%),碘适宜有95例(35.85%),碘超适宜有61例(24.15%)。对照组共114人,其中甲状腺抗体阳性42人(36.84%),尿碘中位数为156.4 μg/L,碘营养超适宜19人,碘营养适宜41人,碘缺乏54人。MA组共151人,其中甲状腺抗体阳性63人(41.72%),染色体异常66人(43.71%),尿碘中位数为184.3 μg/L,碘营养超适宜42人,碘营养适宜54人,碘缺乏55人。

排除甲状腺抗体阳性、甲状腺功能异常及染色体异常患者后,对照组和MA组不同碘营养状态进行比较发现,碘缺乏和碘适宜人数比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05),MA组碘超适宜人数比例高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组不同碘营养状态人数比较[n(%)]

2.3 两组孕妇甲状腺功能情况比较

对照组亚临床甲状腺功能减退1人,低T4血症3人,临床甲状腺功能亢进1人,亚临床甲状腺功能亢进1人。对照组和MA组甲状腺功能正常、异常和单纯甲状腺抗体阳性人数比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 对照组与MA组甲状腺功能比较[n(%)]

3 讨论

3.1 妊娠期妇女碘营养状况

碘是人体内重要的微量元素,是甲状腺激素合成的重要原料。正常成人体内的碘含量为20～50 mg,如果停止碘的摄入,人体内的储备碘仅可以维持消耗2～3个月[5]。碘合成的甲状腺激素重要的生理作用包括:促进人体生长发育,促进脑的发育,调节新陈代谢,维持机体基础活动。因此,甲状腺激素对人体所有系统几乎都发挥着不同程度的影响。人体内的碘主要来自于食物,少部分来自于水和空气[6]。世界卫生组织/联合国儿童基金会/国际控制碘缺乏病理事会在2007年把尿碘中位数推荐为评价人群碘营养状况的标准,并且把尿碘浓度150～249 μg/L作为妊娠期碘营养适宜状态的标准[7]。

本研究对265例早期妊娠妇女行尿碘检测,尿碘中位数为164.5 μg/L,总体处于碘适宜水平,与2016年的调查报道一致。本研究中早期妊娠妇女碘缺乏有109例,占40%,碘适宜有95例,占35.85%,碘超适宜有61例,占24.15%。存在碘缺乏和碘超适宜共存现象,这可能与所处不同区域及不同饮食习惯等有关。并且本研究发现碘缺乏的早期妊娠妇女仍占较大比例。在妊娠12周之内胚胎所需的碘均来源于母体[8]。并且随着胚胎对碘的需求增加、甲状腺激素分泌增加以及碘通过肾脏的排泄量增多等原因,使得早期妊娠妇女对碘需求量增加,但饮食来源中碘的含量往往偏低[9-10],这可能就会导致早期妊娠妇女的碘摄入量不足。因此,对于早期妊娠妇女仍应该重视碘盐的摄入,加强对早期妊娠妇女碘营养状况的监测,避免因缺碘造成各种不良的妊娠结局。目前,公众对于妊娠期间一般营养的补充知晓率很高,但是对于碘营养在妊娠期的重要性认识不足,因此继续推广食用碘盐,增强妊娠期妇女对饮食结构中海产品比重的重视至关重要。本研究发现早期妊娠妇女存在碘缺乏和碘超适宜共存现象,所以在今后的研究中对不同居住环境和不同饮食习惯的居民进行碘营养状况调查,有针对性地进行妊娠期的碘营养的宣教,加强妊娠期妇女对碘营养的认识,是保持妊娠期碘营养的适宜状态,提高人口素质的重要措施。

3.2 早期稽留流产患者与正常妊娠妇女碘营养状况比较

妊娠早期MA的病因多样,目前多认为与环境、染色体、内分泌等方面有关,其中甲状腺功能异常是导致早期妊娠MA的重要原因之一,但其发病机制并不明确。在妊娠12周前胚胎发育所需的碘和甲状腺素完全通过胎盘由母体提供,妊娠12周以后胎儿可以自己合成甲状腺素,但合成过程所需的碘仍由母体提供[11]。妊娠期间,除了母亲自身对甲状腺素的需要增多以外,还有胚胎对甲状腺素的需要增多,而甲状腺激素合成和释放的主要原料是碘,摄入过多或过少都会对母体和胎儿产生不良影响。

以往研究认为甲状腺功能异常、甲状腺抗体阳性都与早期妊娠流产密切相关,但是本研究发现两组甲状腺功能正常、甲状腺功能异常和单纯甲状腺抗体阳性的人数比例比较,差异均无统计学意义,可能原因为:① 样本量不足,需进一步扩大样本量;② 早期妊娠妇女整体处于碘营养适宜状态,甲状腺功能异常病例较少。

本研究在排除染色体异常、甲状腺功能异常和单纯甲状腺抗体阳性的妊娠妇女后,MA组碘超适宜人数占比明显多于碘缺乏和碘适宜人数占比,因此推测,除了以往研究已经证实的过量碘造成甲状腺功能异常导致早期妊娠MA外,还可能是过量的碘直接造成了早期妊娠MA的发生。但是目前对于碘超适宜导致MA的发病机制尚不明确,尚需进一步研究。

综上所述,本研究证实了早期妊娠妇女存在碘缺乏和碘超适宜共存现象,目前关注点主要在碘缺乏的诊疗,对于碘超适宜还未给予足够重视。由于不同地区不同类型人群对碘的摄入量有所不同,因此不仅要重视碘缺乏对妊娠的影响,同样也要对碘超适宜的影响提高警惕,在设定碘安全摄入量的时候一定要因地区而异,因人而异,给予个体化的妊娠期碘摄入建议。