双子宫双侧同期妊娠合并子宫扭转1例

樊羽婕,江洪,王文卿

作者单位:261000 山东 潍坊,1.潍坊医学院;2.潍坊市人民医院产一科

1 病例资料

患者女,33岁,末次月经:2021-03-18,预产期:2021-12-25,自然受孕,G3P1,既往剖宫产生育1女,孕期规律产检。

因“停经33+6周,下腹部坠胀不适1 d”入院,入院前1 d患者无明显诱因出现下腹部坠胀不适,伴腰疼,无阴道流血、流液等不适,专科查体:宫高38 cm,腹围104 cm,胎方位LOA/横位,可扪及宫缩,产科彩超:F1(左侧胎儿)双顶径8.4 cm,头围29.1 cm,腹围28.1 cm,股骨6.3 cm,心率122次/min,脐动脉RI 0.65,PI 0.95,S/D 2.85.羊水最大深度3.7 cm,胎盘后壁0级,宫颈长度约6.7 cm,内口闭合。F2(右侧胎儿)双顶径7.7 cm,头围29.7 cm,腹围27.8 cm,股骨6.6 cm,心率124次/min,脐动脉RI 0.57,PI 0.81,S/D 2.30,羊水最大深度4.1 cm,胎盘后壁0级,宫颈长度约2.3 cm,内口闭合。提示:双子宫双胎妊娠,F1:LOA(超声相当于体重约1 949±288 g);F2:横位(超声相当于体重约2 017±299 g),入院诊断为:1.先兆早产;2.双子宫双侧妊娠;3.剖宫产个人史;4.33+6周妊娠,G3P1A1L1。

入院后予硫酸镁抑制宫缩治疗,当日患者行胎心监护过程中出现面色苍白,伴头晕、乏力症状,停用硫酸镁并改变体位、吸氧,症状不缓解,查体示血压81/55 mmHg,右下腹压痛,胎心率130/66次/min,考虑右侧胎儿急性宫内窘迫,遂急诊行剖宫产终止妊娠。

术中切开腹膜后见左侧子宫,先行切开左侧子宫下段横切口娩出1女婴,1 min、5 min、10 min Apgar评分均评10分,右侧子宫呈紫褐色,无明显破口,行子宫下段横切口剖宫产,娩出1男婴,均评10分,胎盘娩出后右侧子宫宫底收缩差,出血较多,予B-lynch加压缝扎后好转。胎儿均娩出后探查子宫,发现右侧子宫呈扭转状态,扭转角度为180°,遂本次剖宫产切口为右侧子宫后壁体部位剖宫产,复位右侧子宫及附件血供恢复良好,未见明显缺血坏死征象,两新生儿均于分娩后10+min出现气促、呻吟、吐沫症状,请新生儿科台上急会诊查体示早产儿貌,精神欠佳,鼻腔欠通畅,口唇略青紫,呼吸急促、表浅、呻吟,双肺呼吸音弱,闻及少量湿啰音,拥抱反射、吸吮反射、握持反射、觅食反射弱,考虑“早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征”转入新生儿科进一步治疗并痊愈出院。

产妇术后5 d出院,出院诊断:33+6周妊娠G3P2A1L3;双胎妊娠;双子宫;瘢痕子宫;胎方位LOA/横位;胎儿宫内窘迫(右侧胎儿);子宫妊娠期急性扭转(右侧);新生儿呼吸窘迫综合征。产后42 d复诊,母儿均无明显异常。

2 讨论

双子宫是胚胎发育过程中,双侧苗勒氏管下段未融合的结果,常伴有薄而非弹性的阴道纵隔或横隔。对于有生育需求的双子宫患者,由于子宫解剖结构异常,双子宫患者妊娠属于高危妊娠。双子宫双侧宫腔同时妊娠非常罕见且多伴有不良妊娠结局,目前未见双侧子宫同时妊娠并足月分娩的报道[1]。子宫扭转是指子宫绕长轴旋转超过45°,有报道的子宫扭转病例范围从45°到720°。子宫扭转的发生率很低,它导致的严重母婴并发症发病率和死亡率约为12%～18%[2]。妊娠期子宫扭转的常见原因有:子宫的韧带松弛、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、脊椎畸形、盆腔粘连、胎位不正、异常宫缩、性生活、突然的体位改变、经产妇腹壁松弛等[3]。分析本例患者出现子宫扭转的原因如下:① 患者系双侧子宫同时妊娠,子宫及宫内胎儿重量不一致;② 每个子宫仅靠单侧韧带及附件支持,双侧拉力不均等;③ 入院后患者行胎心监护过程中有突然的体位改变;④ 该患者系经产妇,腹壁松弛,子宫于腹腔内活动度较初产妇大,更易发生扭转;⑤ 双胎互相阻止先露部下降衔接致使子宫下段空虚、无力也促进扭转的发生。

据文献报道,妊娠期子宫扭转多发生于妊娠中晚期[4]。临床表现大多无特异性,严重程度取决于扭转时间和幅度。可以完全无任何临床症状,也可表现为胃肠症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻,阴道流血,或泌尿系统症状如少尿、血尿等,甚至发生休克。由于扭转阻断子宫及附件血液循环,继而导致胎死宫内、子宫坏死甚至威胁患者生命可能。查体示宫体张力增高如板状,压痛,胎心音消失,胎位不清,因此其典型症状需与产科的常见急腹症如子宫破裂、胎盘早剥、盆腔包块扭转、急性阑尾炎等疾病相鉴别[5-6]。在临床工作中,更多的患者常常因为无典型临床症状,绝大部分病例在术前不能明确诊断甚至误诊,仅在胎儿娩出后,才发现子宫切口位于子宫宫底、侧壁、后壁而明确诊断。

孕晚期子宫扭转往往病情紧急,胎心异常,无法经阴道分娩,扭转时间越长子宫缺血越重,母胎预后越差。故一旦怀疑或确诊,应立即开腹探查。如扭转时间长且有子宫的坏死,可考虑行子宫切除术。妊娠期子宫扭转的病例,常常于子宫切开后发现切口位于子宫后壁,多项研究有强调切开子宫前评估子宫扭转程度的重要性[7],术中应尽量避免损伤子宫及附件的血管、输尿管及肠管,注意避免复位后由于扭转形成的血栓脱落导致肺栓塞[8]。本例患者行紧急剖宫产后,探查扭转侧子宫虽缺血呈紫褐色,但无坏死,也未见明显血栓形成,手术及时有效,术后严密监测并采取预防血栓等对症治疗,恢复顺利。新生儿虽系早产儿,但分娩后Apgar评分均为10分,转新生儿科监护治疗后均顺利安全出院,较为可惜的是,本次手术由于时间紧迫未留下子宫扭转处理前后的影像资料。

目前,由于双子宫同时妊娠的病例较少,没有具体的指南或文献指导孕期如何来处理这种情况,只能对类似病例进行分析以求指导同样病例的孕期管理。当有类似情况的患者就诊时应充分告知妊娠风险,孕期监测频率也应较常规妊娠高。本例患者的病例资料及文献复习提示,子宫扭转系产科急症,不论胎儿是否存活均不应继续期待自然分娩,一旦怀疑此病即应剖腹探查。及早干预和处理,明确鉴别和诊断,对患者母胎预后至关重要。