GnRH-a加强黄体支持对拮抗剂方案促排卵患者鲜胚移植结局的影响

刘明慧,孙微,李媛,韩烁*

作者单位:1.100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院生殖医学中心;2.201799 上海,上海市青浦区夏阳街道社区卫生服务中心妇产科;3.610000 四川 成都,成都西囡妇科医院生殖医学科

有研究发现,拮抗剂方案促排卵后进行鲜胚移植的成功率偏低的原因可能是黄体支持不足[1-2]。而黄体支持不足的原因是促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平过低,提高LH水平激发卵巢颗粒细胞的黄体功能可能会有利于维持黄体功能。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)通过作用于促黄体生成素受体产生类似 LH的生物学效应[3],能维持女性排卵后颗粒细胞的黄体功能,但是hCG半衰期延长和持续的促黄体活性增加了卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的风险[4]。因此,安全、有效的黄体支持方案值得深入研究。有研究提出促性腺激素释放激素激动剂(GnRH agonist,GnRH-a)可以使LH水平升高,进而帮助提高胚胎植入和临床妊娠率[5],但具体的使用时机及频率仍需更多数据支持。本研究回顾性分析接受拮抗剂方案促排卵行新鲜胚胎移植的患者183个周期,比较传统黄体酮支持和GnRH-a加强黄体支持对鲜胚移植患者成功率的影响,以探讨更佳的黄体支持方案。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2021年5月于北京朝阳医院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治疗的183例不孕症患者资料。纳入标准:① 年龄<40岁;② 基线血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平<12 IU/L;③ 无子宫息肉、宫腔粘连、苗勒氏畸形、子宫内膜异位症、子宫腺肌病或附件(输卵管积水)异常;④ 拮抗剂方案促排卵;⑤ D3行新鲜胚胎移植,优胚≥1个。排除标准:① 子宫内膜病变;② 反复IVF治疗失败史;③ 患者或丈夫染色体核型异常;④ 非拮抗剂方案促排卵的患者。本研究获本院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 促排卵方案

所有患者均采用拮抗剂方案促排卵:嘱患者口服短效避孕药,作为本次月经周期前预处理;在月经周期第2～3天确定卵巢处于基础状态,检查项目为超声下确定:内膜≤5 mm,卵泡直径<10 mm,血清学检测基础激素水平:雌二醇(estradiol,E2)≤50 pg/mL,FSH≤12 IU/mL,LH<10 IU/L;根据患者的年龄、体质量指数(body mass index,BMI)以及抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)预测卵巢反应,个体化使用重组促卵泡刺激素(recombinant follicle stimulating hormone,rFSH)、 尿促卵泡刺激素(urinary follicle stimulating hormone,uFSH)和高纯度促卵泡刺激素(highly purified follicle stimulating hormone,hpFSH)225～300 IU启动促排卵;根据血清 LH的变化,必要时添加重组人促黄体生成素(recombinant human luteinizing hormone,r-hLH),当最大卵泡直径到达14 mm时,根据 LH水平个体化应用醋酸西曲瑞克;当有3个以上的卵泡平均直径达到18 mm且平均每优势卵泡(平均直径≥14 mm)E2水平约达300 pg/mL时,给予绒毛膜促性腺激素(hCG,山西,丽珠)2 000 IU及醋酸曲普瑞林0.2 mg板机,并于板机后36 h取卵。

1.3 黄体支持方案及分组

在胚胎卵裂期(第3天)阶段或囊胚阶段(第5天)进行移植,移植胚胎数不超过2个。根据黄体支持的方法不同,将纳入对象分为3组:对照组62例,患者取卵日(记第0天)起给予常规黄体支持方案,黄体酮肌注60 mg持续至验孕日;研究组1共64例,患者在对照组基础上,取卵后第6天皮下注射醋酸曲普瑞林(达必佳,德国,辉凌)0.1 mg。研究组2共57例,患者在对照组基础上,取卵后第6、8、10天皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg。

1.4 妊娠结局判断及观察指标

记录患者的年龄、BMI、不孕期、不孕因素、基础激素水平、有腔卵泡数、GnRH-a用量、刺激参数、实验室和临床结果等指标,并进行比较。对于临床结局,分析第一个胚胎移植周期后的妊娠结果。生化妊娠:胚胎移植后2周血β-hCG≥25 U/L,但后期B超(2～3周后)未见妊娠孕囊,且血β-hCG呈下降趋势。临床妊娠:移植术后4周阴道B超示子宫内外有妊娠囊者。早期流产:发生在12周以内的流产。早期妊娠丢失包括早期流产和生化妊娠;早期妊娠丢失率=早期妊娠丢失的周期数/妊娠总周期数×100%。持续妊娠:活产婴儿的分娩,以及在研究完成时尚未分娩但怀孕12周后超声检查提示胎儿存活。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者的年龄、BMI、基础FSH、基础LH、基础E2、基础P、窦卵泡数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者促排卵情况比较

3组的Gn用量、扳机日E2、扳机日LH、扳机日P、内膜厚度、获卵数、2PN受精数、优质胚胎数、移植胚胎数之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 3组患者促排卵情况比较

2.3 3组患者胚胎移植及妊娠结局的比较

研究组1与对照组相比,临床妊娠率、持续妊娠率、活产率差异有统计学意义(P<0.05);研究组 2与对照组相比,临床妊娠率差异有统计学意义(P<0.05),研究组 1与研究组2相比,临床妊娠率、持续妊娠率、异位妊娠率、活产率、早期妊娠丢失率,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 3组患者胚胎移植及妊娠结局的比较

3 讨论

在辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)助孕的过程中,由于控制性促排卵引起垂体负反馈,降低了体内LH水平,黄体过早溶解,另外卵泡穿刺过程中抽吸出较多的颗粒细胞,都将导致取卵后黄体功能不足[6-7]。黄体期缺陷可导致较低的妊娠率、着床率和较高的流产率[8]。所以黄体补充治疗在确保黄体功能完整,避免着床率和妊娠率下降中必不可少。充分的黄体支持对子宫内膜蜕膜化、胚胎成功移植以及妊娠的支持都十分重要。

目前,取卵后胚胎移植前常规的黄体支持包括肌肉注射黄体酮注射液、口服黄体酮制剂、阴道用黄体酮凝胶等[9],这些方法都是对体内黄体酮的直接补充。然而有学者提出,无论是肌肉注射、口服还是局部阴道用药,药物吸收及利用都有一定局限性[10]。在拮抗剂方案促排卵后鲜胚移植时,存在常规方案黄体支持不足的可能性,如何进一步提供最佳黄体支持方案以提高胚胎移植的成功率值得深入探索[8,11-13]。

GnRH-a可能通过刺激垂体分泌LH,进而促进黄体分泌P和E2,达到支持黄体期的目的[11]。在应用拮抗剂方案促排卵患者鲜胚移植的黄体支持中,给予GnRH-a可能会对妊娠结局产生有益影响[12]。本研究回顾性分析了黄体酮基础上添加GnRH-a作为加强黄体支持方案对于妊娠结局的影响。结果发现,在加用GnRH-a的黄体支持后,临床妊娠率、持续妊娠率、活产率较高,且差异有统计学意义。

需要指出的是,在使用GnRH-a时需要注意使用的剂量及频率,以免引起垂体促性腺激素细胞脱敏[14]。因此,为了进一步探索拮抗剂方案中GnRH-a加强黄体的合适频数,本研究同时比较了黄体支持时加用1次GnRH-a与加用3次GnRH-a对妊娠结局的影响。研究发现,在取卵后第6天加用1次GnRH-a与在第 6、8、10天加用3次GnRH-a相比,临床妊娠率、持续妊娠率等差异无统计学意义。分析原因可能是在取卵后第6天加用1次GnRH-a所带来的加强黄体支持作用足以弥补黄体功能不足;但本结论还需要大规模临床随机对照实验加以进一步验证。

因此,拮抗剂方案促排卵后进行鲜胚移植时,黄体期单次或重复剂量给予GnRH-a对妊娠结局可能产生的有益影响。可能与以下机制有关:① GnRH-a可通过刺激垂体分泌 LH[15-16],进而促进黄体分泌P和E2,达到支持黄体期的目的。② GnRH-a可通过局部表达的GnRH受体直接作用于子宫内膜从而进行支持黄体[17]。在应用GnRH-a对HRT周期子宫内膜准备进行预处理的试验中,与未进行 GnRH-a预处理相比,GnRH-a预处理组子宫内膜IL-6和IL-11 mRNA的表达明显升高[18]。③ GnRH-a可能直接作用于胚胎或胎盘[19]。

本研究对拮抗剂方案促排卵后的黄体支持方案进行了相关的探索,回顾性分析了常规黄体支持方案与GnRH-a加强黄体支持方案对拮抗剂方案鲜胚移植成功率的影响。而对于使用GnRH-a的安全性,是否增加双胎妊娠率及其对子代远期安全性,目前研究尚不足,还需要更多数据及对患者子代更长时间的随访才能进一步确定。