GnRH-a预处理在高强度聚焦超声治疗严重子宫腺肌病中的作用评价

贾小平,候建伟,陈雨婷,张乔燕,周静*

子宫腺肌病(adenomysis,AM)是由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生长所引起的一种良性疾病[1]。症状轻的AM对患者生活影响不大,严重的AM可引起明显痛经、月经量增多及不孕等症状[2],严重影响育龄女性的生活质量。全子宫切除是严重AM最有效的治疗方法。但考虑到部分患者有生育需求或要求保留子宫,目前探寻的主流方向是既能明显改善症状,又不影响卵巢功能的微创治疗。高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)消融治疗使AM病灶发生凝固性坏死,而不影响周围正常子宫组织,使子宫体积缩小并显著改善患者症状[3-10],对患者卵巢功能无明显影响[11-12]。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)通过抑制垂体分泌促性腺激素,导致体内雌激素水平明显下降,是治疗AM的常用药物。严重的AM患者,由于病灶大,血管丰富,HIFU治疗时间长,患者治疗中有时腹痛或骶尾部疼痛比较明显,影响了HIFU治疗的效果。为了更好地增进HIFU治疗效果,减轻HIFU治疗中的不适,本研究拟通过 HIFU治疗前使用GnRH-a对病灶进行预处理,探讨GnRH-a预处理对HIFU治疗AM的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2019年9月至2022年3月在克拉玛依市中心医院行HIFU治疗的严重AM患者作为研究对象。根据HIFU治疗前是否使用GnRH-a,将研究对象分为GnRH-a+HIFU组和HIFU组,其中GnRH-a+HIFU组61例,HIFU组118例,随机从两组中各抽取50例进行分析。患者年龄 33～51岁,平均(42.36±5.03)岁。纳入标准:① 有明显痛经和/或月经量增多的AM;② 有意愿保留子宫或有生育要求;③ 患者和家属同意HIFU及GnRH-a类药物治疗;④ 无HIFU及GnRH-a类药物治疗禁忌证。排除标准:① 声通道异常;② 治疗焦点不够者;③ 沟通有障碍,不能长时间俯卧位;④ 合并或不能排除盆腔恶性肿瘤。治疗前患者充分知情,本研究经克拉玛依市中心医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 HIFU治疗前准备 HIFU治疗前行机载超声上定位,定位成功后行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查,同时指导患者行膀胱功能锻炼及饮食准备。治疗前一天禁食,予以口服1 000～1 500 mL复方聚乙二醇电解质液导泻,必要时治疗当天清洁灌肠。治疗前留置尿管,备皮,腹部皮肤脱脂脱气。

1.2.2 HIFU治疗方法 患者俯卧于HIFU治疗床,予以静脉注射芬太尼及咪唑安定行镇定镇痛麻醉,使用JC200型聚焦超声治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司),超声实时定位监控操作。治疗参数:使用功率300～400 W,使用点扫描,每次点照射1～2 s,间隔3～5 s,重复3次,层厚≥5 mm。治疗术中根据患者不适的主诉及病灶对治疗的反应调整治疗强度及治疗点。按照从点到线、从线到面、从面到体的治疗原则,由深至浅覆盖整个治疗区。完成治疗后冰生理盐水行膀胱灌注,并俯卧位30 min,防止产生神经毒性。

1.2.3 联合GnRH-a治疗方法 HIFU治疗前GnRH-a+HIFU组于月经第1天使用2次GnRH-a;HIFU治疗后GnRH-a+HIFU组及HIFU组均于月经第1天或间隔28 d 使用3次GnRH-a。两组均随访HIFU治疗后3个月,随访期间未出现明显HIFU及GnRH-a治疗的不良反应。

1.3 观察指标

分别记录两组患者治疗前、中、后的相关指标及不良反应,HIFU治疗后随访3个月,了解症状改善及相关指标的变化。超声测量子宫大小,子宫体积计算公式:V=0.523×长径(D1)×左右径(D2)×前后径(D3)。消融率=非灌注区体积/病灶的体积×100%。采用月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)对月经量进行评估,总分在100分以上表示月经量超过80 mL,为经量过多;治疗后月经评分较之前减少20分以上的,称为月经量明显减少。痛经评估标准:1级为无痛;2级为疼痛能被忽视;3级为疼痛不能忽视,但不影响日常生活;4级为疼痛不能忽视,会扰乱注意力;5级为疼痛不能忽视,影响所有日常活动,但可以满足基本生理需求,包括饮食与排便等;6级为剧烈疼痛,必须休息或卧床。治疗中、治疗后疼痛程度的评估使用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分表示。VAS两端分别标明“0”和“10”的长度为10 cm的直尺,直尺下方标有不同疼痛程度对应的脸谱图,分数越高表示越疼痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前一般临床资料比较

两组患者治疗前的年龄、皮下脂肪厚度、腹部瘢痕、子宫位置、病灶部位及CA125水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者治疗前一般临床资料的比较

2.2 两组HIFU治疗中及治疗后主要指标的比较

2.2.1 两组HIFU治疗中主要指标及不良反应的比较 两组HIFU治疗中病灶消融率比较,差异无统计学意义(P>0.05),GnRH-a+HIFU组的治疗平均功率小于HIFU组、辐照时间短于HIFU组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组骶尾部疼痛、下肢放射痛发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者HIFU治疗指标及不良反应的比较

2.2.2 两组患者HIFU治疗中及治疗后的疼痛评分的比较 HIFU治疗时及治疗后2 h内GnRH-a+HIFU组疼痛评分均低于HIFU组,差异有统计学意义(P<0.05);HIFU治疗后24 h两组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表3。

表3 两组患者HIFU治疗中及治疗后疼痛评分的比较

2.3 两组患者治疗前后子宫、痛经及月经量的比较

治疗前GnRH-a+HIFU组的子宫体积大于HIFU组的子宫体积,治疗后3个月子宫体积缩小的程度明显大于HIFU组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组的痛经分级、经量增多情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),HIFU治疗后3个月GnRH-a+HIFU组的痛经分级低于HIFU组,差异有统计学意义(P<0.05)。经量增多均改善,HIFU组仍有23.33%(7/30)患者经量增多改善不明显。详见表4。

表4 两组患者治疗前后子宫、痛经及月经量的比较

3 讨论

AM是一种性激素依赖性疾病,可引起经量增多、痛经、不孕及流产等症状,严重影响育龄女性的身心健康和生活质量。育龄女性AM的保子宫治疗是一个长期的综合治疗过程,前期处理主要是改善症状、缩小子宫,为后续成功妊娠或宫内放置曼月乐环等做好准备。HIFU治疗AM使病灶产生凝固性坏死,而不损伤周围正常组织,与传统术式相比具有效果好、恢复快、并发症少等优点[13-14],并能提高受孕率,对妊娠及分娩均无明显不良影响[7]。HIFU消融治疗能够抑制子宫腺肌病灶进展,但这种抑制是暂时的,在长期雌激素刺激和内膜反复生长脱落情况下,AM病灶仍有进展及复发的可能[15]。HIFU治疗AM后辅助GnRH-a药物治疗可以更好的改善症状,促使子宫体积进一步缩小及延缓疾病复发[16-21],但是GnRH-a长期使用可引起骨质丢失等严重不良反应,常为严重AM综合治疗中的一环。

本研究结合临床经验,为进一步提高AM保留子宫治疗效果,探索HIFU治疗前使用GnRH-a对HIFU治疗中不良反应及治疗后症状改善的情况。本研究结果显示两组消融率相似,GnRH-a+HIFU组治疗的平均功率及辐照时间均小于HIFU组,提示HIFU治疗AM前预用GnRH-a可使子宫腺肌病灶萎缩,提高HIFU治疗的效率。HIFU治疗AM时最明显的不良反应为疼痛,其中较常见的为骶尾部疼痛,最重视的为下肢放射性疼痛。本研究比较HIFU治疗时骶尾部疼痛及下肢放射性疼痛出现的比率,差异无统计学意义。由于两组子宫位置及病灶位置情况比较差异无统计学意义,也说明了骶尾部疼痛及下肢放射痛的出现与子宫及病灶位置相关性较大。HIFU治疗过程中疼痛的程度可影响HIFU的治疗效果,也影响着患者的治疗感受。HIFU治疗后2 h内,AM患者疼痛发生率高达97.8%[22]。治疗中、治疗后疼痛的程度及疼痛的改善情况也是HIFU治疗严重AM需要关注的重点。当通过控制治疗节奏、更换治疗点不能有效减轻HIFU治疗中患者的疼痛程度时,降低治疗功率是减轻疼痛的常用方法。本研究显示,HIFU治疗时GnRH-a+HIFU组使用的功率低于HIFU组,HIFU治疗时及治疗后2 h内 GnRH-a+HIFU组的疼痛程度均低于HIFU组。GnRH-a通过调节垂体的促性腺激素,降低体内雌激素水平,减少AM病灶的血供,使AM病灶萎缩[23]。HIFU治疗AM前使用GnRH-a,可以降低HIFU治疗时的功率,缩短治疗时间,减轻患者在HIFU治疗过程中及治疗后的疼痛程度,明显优化患者对HIFU治疗的满意度。

痛经改善、经量减少及子宫体积缩小是评价AM治疗效果的主要指标。本研究治疗前GnRH-a+HIFU组的子宫平均体积大于HIFU组,但HIFU治疗后3个月GnRH-a+HIFU组的子宫平均体积缩小程度明显大于HIFU组,表明对于严重的AM在HIFU治疗前预用GnRH-a处理,可以加速子宫体积的缩小。CA125也是评价HIFU治疗AM的效果及复发的指标[24],由于本研究术后随访中CA125数据不全,故文中没有进一步讨论HIFU治疗后CA125的变化。本研究显示HIFU治疗严重的AM效果较好,且GnRH-a+HIFU组在痛经改善及经量减少方面优于HIFU组,进一步说明在HIFU治疗前使用GnRH-a可以增进HIFU治疗的效果,更有效地改善患者的症状。HIFU治疗前使用GnRH-a,可以使子宫在HIFU治疗后较快缩小到较好的状态,为成功妊娠或宫内放置曼月乐等后续处理创造较好的机会。本研究主要探讨HIFU治疗3个月后症状改善及子宫变化的情况,但对于严重AM的HIFU治疗后长期症状改善及妊娠结局需要进一步的长期随访研究。

综上所述,HIFU治疗严重AM效果较好,治疗前使用GnRH-a可以降低HIFU治疗AM的功率,缩短HIFU治疗AM的时间,减轻HIFU治疗AM的疼痛程度,加速治疗后子宫体积的缩小,为AM的后续治疗创造较好的条件,值得在临床中推广。