滇西地区不同民族人工全髋关节置换术后出血量的对比研究*

赵永刚,赵光宇△,王 能,杨砚伟,周丽芹,王 莉

(1.大理白族自治州人民医院骨三科,云南 大理 671000;2.大理白族自治州人民医院手术室,云南 大理 671000)

人工全髋关节置换术是目前治疗股骨头缺血性坏死最重要、有效的方式,可以为长期遭受股骨头缺血性坏死病痛折磨的患者带来立竿见影的治疗效果[1]。外科手术必然导致患者出现不同程度的出血,由于髋关节具有较为丰富的血液供应,人工全髋关节置换术围手术期出血在任何医院均得到了关节外科医生足够的重视[2]。根据不同的影响因素,人工全髋关节置换术术中出血约为700～2000mL[3]。我国幅员辽阔、人口众多,不同民族在生活环境、饮食习惯等方面都存在着不同的差异。根据据流行病学研究[4],我国股骨头缺血性坏死患者基数庞大,在强调个体化、精准化治疗的今天,本研究通过对比滇西地区汉族、白族与藏族患者因股骨头缺血性坏死行人工全髋关节置换术手术出血的差异,并分析讨论,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月-2022年2月大理白族自治州人民医院关节外科81名因股骨头缺血性坏死接受人工全髋关节置换术的患者作为研究对象。其中男性48人、女性33人。平均年龄59.4岁,最小年龄34岁、最大年龄79岁。根据民族不同将患者分为A组(汉族组,n=24例)、B组(白族组,n=30例)、C组(藏族组,n=27例)。

1.2 纳入标准

(1)符合有关股骨头缺血性坏死的诊断标准[5],且经X线、MRI平扫及术后病理检查证实;(2)围手术期未输血。

1.3 排除标准

(1)合并血液系统疾病;(2)严重凝血功能异常或术前应用影响凝血功能药物。

1.4 治疗方法

手术均由同一手术团队完成,采用国产生物型人工全髋关节假体。术前完善血细胞分析检查。蛛网膜下腔阻滞麻醉成功后,患者取侧卧位于手术床上,选择髋关节后外侧手术切口。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离臀中肌,显露关节囊。切开关节囊后将股骨头脱位,距小转子近端2cm截骨。髋臼侧压配技术磨锉髋臼直至点状渗血,置入髋臼侧关节假体。股骨侧开髓、扩髓后置入股骨侧假体。1000mL生理盐水冲洗术口,可吸收性缝线间断缝合关节囊、连续缝合深筋膜、间断缝合皮下组织、连续缝合皮肤。手术时间控制在90min以内;手术前、手术中、手术后常规分别静脉滴注氨甲环酸注射液1g:100mL;不放置负压引流管。术后1d～3d抽静脉血行血细胞分析检查。围手术期根据病情采用二代头孢或青霉素预防感染,术后第1d清晨起口服利伐沙班10mg、每d一次预防下肢静脉血栓形成。

1.5 观察指标

分别于术前1d～2d、1d～3d抽取患者晨起空腹静脉血送检,并记录患者术前Hb、术后1日Hb、术后3d Hb。术后1d Hb减少量=术前Hb-术后1d Hb,以术后1d Hb减少量间接反映手术过程中及术后1d内患者失血量。术后3d Hb减少量=术前Hb-术后3d Hb,以术后3d Hb减少量间接反映手术过程中及术后3d内患者失血量。

1.6 统计学处理

2 结果

3组患者的术后1日Hb减少量区别不大,差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者的术后3d Hb减少量不同,差异有统计学意义(P<0.05)。C组患者术后3d Hb减少量明显小于A组和B组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 组患者术后Hb减少量比较

3 讨论

髋关节属于杵臼关节,由股骨头、髋臼等骨性结构构成,其软组织结构较为复杂[6],因此髋部的骨折、骨病将会严重影响患者下肢的肌力、功能活动及生活质量。人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)作为关节外科的常规手术方式,主要通过将金属材质的股骨头、髋臼及不同材质的髋臼内衬置换入患者体内,以实现替换骨折、病变骨骼结构的目的,达到治疗效果[7]。因此,THA已经成为关节外科医生解决高龄患者髋部骨折、各类髋关节骨病中晚期的主要治疗方式[8,9]。但是,THA的创伤较大,术后出血较多,对患者的营养储备、免疫功能都是一次不小的考验[10]。加之手术出血可以激活机体的凝血机制,使机体处于血液高凝状态。同时,THA对患者软组织损伤、出血诱发机体炎症反应,使大量炎性因子释放,产生肿胀、疼痛等炎性反应[11]。继而激活血小板,促进血液内炎性物质、氧化产物等异常集聚,进而引起血栓形成[12,13]。THA围手术过程中对出血的判断、控制及分析至关重要。

滇西地区即云南境内昆明以西的广大地区,广义上包括丽江、楚雄、大理、保山、德宏、怒江、迪庆、临沧等地市州。这一广袤区域生存着汉族、白族、藏族、彝族、纳西族、普米族、傈僳族等多个少数民族。不同地区的少数民族由于饮食习惯、文化风俗、生活环境的不同,存在着各自的特点。滇西地区白族与汉族杂居,由于长时间的民族融合,两民族间生活环境、饮食习惯等并无特别显著地差异。但是藏族人群生活在气压较低的高海拔地区,人们摄入的氧气浓度较低,导致藏族人群的氧分压、动脉压分压等较其它民族人群低。这样的高原低氧环境容易引起人们患上以红细胞过度代偿性增生为主要特征的高原血红蛋白增多症[14],可导致患者血液黏稠度增加、微循环障碍、血栓的形成、广泛的脏器损伤和睡眠障碍。对于接受THA的患者来说,藏族患者普遍的高原血红蛋白增多症带来的一系列变化,存在着影响THA围手术期出血及血栓形成的危险。

本研究发现,在THA术后1d 3组患者Hb减少量区别不大,这主要是由于患者术后1d Hb减少量主要影响因素为术中手术习惯、止血方式、围手术期止血及抗凝药物使用情况决定。本研究中不同民族患者均由同一手术团队执行手术操作,手术过程中技术水平、止血操作均无明显区别。同时,不同组别患者围手术期抗凝药物(氨甲环酸)使用情况基本一致。基于以上因素,不同民族患者在术后1d Hb减少量相同,可以表明不同民族患者在手术过程中失血量基本相同。但在术后3d Hb减少量的对比中,本研究发现汉族、白族患者Hb减少量没有明显区别,这可能是因为在民族融合的过程中,滇西地区汉族与白族人群身处相同的生活环境,拥有相似的饮食习惯,其民族之间的差异,特别是血液成分及凝血功能之间的差异趋于同化。藏族患者术后3d Hb减少量少于汉族、白族患者,这表明在术后3d藏族患者失血量量较汉族、白族患者少。

究其原因,笔者考虑藏族患者主要生活在海拔3000m以上的高原地区,长期的低氧引起了红细胞过度代偿性增生及血液高凝状态[15]。从积极方面来看,血液高凝状态可能会导致凝血功能亢进,有利于手术后创面凝血、减少失血,具有积极意义。但是这一类型患者由于血液高凝状态,相应的也增加了血栓形成的风险,具有消极的一面。因此,相对于藏族患者来说,需要提高对汉族、白族等其它民族患者术后失血的重视程度。但是对于藏族患者来说,由于其血液高凝状态,是否存在更高的血栓风险则需要更进一步的研究。

但是从既往的研究中分析,海拔因素也并不是影响本研究结果的唯一因素。导致血液高凝状态的高原红细胞增多症,在世居高原的藏族人的发病率(1.21%)显著低于同海拔的世居安第斯人(15%)和移居高原的汉族人(5.59%)[15]。因此,高原红细胞增多症的发病率有一定的种族差异。对于本研究来说,除了海拔差异,饮食习惯、营养状态,甚至种族差距都可能是引起本研究结果异同的原因,需要进一步研究探索。

此次研究初步探索了滇西地区的藏族患者和汉族、白族患者在THA术后不同时间节点的术后出血情况及其可能的因素。但是对于滇西地区其它民族THA术后不同时间节点出血情况有待于进一步研究探索。同时,形成差异的原因除了生活环境因素以外,是否还存在饮食习惯、血液成分等方面的因素也需要做进一步分析讨论。综上所述,对于不同民族接受THA患者,术者在围手术期需要根据民族特点进行个性化出血风险评估并作相应止血、抗凝准备。