Latarjet手术对陈旧性肩关节前脱位的治疗效果分析*

张宇昊,张 俊,赵道洪,王超然,于智斌,沈昌辉

(昆明医科大学第二附属医院骨科,云南 昆明 650000)

肩关节是最常见的脱位关节[1,2],肩关节前脱位比后脱位更常见,占所有肩关节脱位的95%[3,4]。陈旧性肩关节脱位临床上比较罕见,多是由于漏诊或者患者没有及时到正规医疗机构就医导致。文献一般把脱位时间超过3周未能复位定义为陈旧性肩关节脱位。陈旧性肩关节脱位常伴随着骨和软组织结构复杂多样的病理改变,包括Hill-Sachs和Bankart损伤,这种肱骨头后方的骨缺损往往比较严重,也经常伴有肩袖的损伤,神经损伤,以及后期可能出现的肱盂关节骨性关节炎的发生。

陈旧性肩关节脱位的治疗难度较大,主要原因是严重的软组织挛缩和严重的骨缺损。它需要复杂的外科手术步骤,目前关于它的治疗没有标准方案[5,6]。Bankart修复,Remplissage,骨移植手术,肩关节置换术[7]等治疗方法文献都有报道,但是相关的文献资料较少,大多是病案报道,缺乏大宗病例报道,术后效果差异较大,手术失败率及并发症发生率较高。Latarjet手术已被证明是治疗复发性肩关节前脱位伴肩胛盂骨性缺损[8]的有效方法,因此它可能是治疗陈旧性肩关节脱位的可行办法。关于陈旧性肩关节脱位的治疗文献报道很少,治疗的方案较多,本研究的目的是报告一系列采用切开复位,利用LatarJet手术,并结合修复较大的Hill-Sachs肱骨骨缺损治疗陈旧性肩关节前脱位患者的临床结果。笔者对慢性交锁性肩关节前脱位患者进行该手术疗法,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院于2017年-2021年手术治疗肩关节陈旧性脱位共5例患者。均为前脱位,其中男性4例,女性1例;年龄最小16岁,最大58岁,手术时的平均年龄为48±11岁(范围为16～58岁)。肩关节脱位的平均时间为9.2周(5～16周)。均为摔伤。每例均伴有肱骨Hill-sachs损伤,肩胛盂前缘均有压缩性缺损,其中两例合并有肱骨大结节骨折,一例合并有锁骨骨折,一例合并有臂丛损伤表现,主要有正中神经和尺神经症状。肩关节活动明显受限。

该研究主要针对陈旧性肩关节脱位的手术治疗效果评估。纳入标准为陈旧性肩关节前脱位(脱位时间>3周,并且不能手法复位)。排除标准:(1)先天性肩关节脱位;(2)肱骨近端粉碎骨折;(3)锁骨远端骨折;(4)肱骨头缺血坏死;(5)肱盂关节严重骨性关节炎;(6)伴有神经血管损伤;(7)严重的内科合并症不能完成手术或术后康复。采用手术方案为:采用切开复位,充分松解利用LatarJet手术,并结合修复较大的Hill-Sachs肱骨骨缺损治疗。患者均要完成肩关节X线片,CT,MRI充分评估骨缺损情况及肩袖软组织情况,同时注意评估肩关节周围神经情况。

1.2 手术技术

患者全麻满意后,采用沙滩椅体位,患肢不固定。采用胸大肌三角肌入路,确定头臂静脉后予以保护,暴露喙突,找到喙突基底部截骨,保证联合肌腱附着喙突尖。通过切除喙肱韧带和周围瘢痕组织,找到肩袖间隙,彻底打开间隙。充分松解关节囊,利用剥离器,在冈上肌下方和冈下肌后方进行关节囊内松解,解除粘连带。在肱骨头和肩胛盂前部之间的间隙被识别并清理后,将一骨剥插入间隙。通过轻轻撬动肱骨头并将其从肩胛盂边缘分离,利用杠杆原理将肱骨头复位。如果能在不切断肩胛下肌腱的情况下成功复位,则可以劈开肩胛下肌腱,利用间隙进行Latarjet手术,将喙突联合肌腱植骨固定于肩胛盂前下方。如果不能通过肩袖间隙复位,则在肩胛下肌腱止点处进行肩胛下肌L形肌腱切断术(取下肩胛下肌的上三分之二)。肱骨头复位后,将喙突植骨固定于肩胛盂前下方,肩胛下肌上部切断处经骨锚缝合固定至肱骨小结节止点处。合并的肱骨大结节骨折用螺钉固定,肱骨头的Hill-Sachs骨缺损如果过大,可取髂骨进行填充植骨固定;如果缺损不大可行Remplissage软组织手术。所有合并的肩袖撕裂均通过锚钉缝合固定完全修复至其足印迹区。根据术中关节稳定情况,可用克氏针穿肱骨头肩胛盂固定关节两周,防止关节术后早期脱位。见图1,如果在手术过程中发现肱骨头缺损或塌陷超过头的40%,则考虑行肩关节置换术。

图1 患者为58岁男性,左肩关节脱位9周,A,B,C图为术前影像,X线片和CT显示肩关节前脱位,伴有肱骨头大结节周围骨折及骨缺损。D,E,F图为术后影像,患者通过切开复位,Latarjet手术将喙突截骨后植骨空心钉固定于肩胛盂前下方,并将肱骨头大结节周围骨折复位固定,减小肱骨头的骨缺损。用克氏针穿肱骨头肩胛盂固定关节两周,防止关节术后早期脱位。

术后,肩部悬吊6周。2周后开始被动活动范围训练。术后6周开始逐渐主动运动,术后3个月开始强化运动。

1.3 临床效果评估

所有入选患者均在术前和最近一次随访时进行评估。采用视觉模拟量表(VAS)疼痛评分、加州大学洛杉矶分校(UCLA)评分,评估主动肩关节活动范围。用测角器测量手臂在侧方的前倾和外旋,内旋程度记录为患者用拇指在背后所能达到椎体棘突的最高水平。记录患者的并发症发生情况。

术后即刻及复查时复查X线片、CT、MRI。运用统计分析,采用SPSS11.0版统计软件统计分析:为了确定主观评价和关节盂骨缺损改善的意义,统计VAS和UCLA术前术后的评分,运用配对t检验分析比较手术前后的差异,P值<0.05有统计学意义。

2 结果

所有病例均采用了肩胛下肌腱上份止点切断的方法。其中2例作了肱骨大结节骨折复位,4.5空心螺钉固定;4例存在不同程度的肩袖损伤,均同时做了肩袖修补术;1例患者肱骨Hill-sachs损伤较严重,同时做了自体髂骨骨移植,填充缺损的肱骨头。

所有患者均获随访,5例患者肩关节稳定性良好,未出现再次完全脱位,随访5～13个月,平均7.8个月。疼痛症状明显减轻,肩关节活动度明显改善,外展均>90度,外旋>60度。合并有臂丛损伤患者,神经症状有所改善(随访4个月)。2例患者术后锻炼困难,肩关节出现一定程度僵硬,术后4周行手法松解后关节活动度恢复良好。1例患者术后出现肩关节肱骨头向下半脱位,加强康复训练8周后,半脱位现象消失。

最后随访时,平均VAS评分(0～10级)从术前5.0±3.1分显降低到术后2.4±2.1分(P<0.02),UCLA评分从术前16±5.4分提高到术后25±2.8分(P<0.04),见表1。

表1 VAS和UCLA评分术前术后的变化

4 讨论

陈旧性肩关节脱位的发表文献很少,表明它是少见且治疗困难。肩关节是人体最常见的脱位关节。肩关节前脱位发生率较高,占所有肩关节脱位的95%[1-4]。肩关节陈旧性脱位一般认为脱位的时间界限为3周,但也有作者对时间界限提出不同看法[1,5,6]。被忽视的陈旧性肩关节脱位可能伴有骨和软组织结构明显的病理改变。因此,它需要广泛的外科手术[5,6]。被忽视的肩关节脱位,尤其是伴有明显骨缺损的肩关节脱位,是一种很难治疗的脱位,因为它不能通过标准的手术流程来处理,并且伴随的病变很常见,包括Hillsachs 和Bankart病变、大量关节盂骨丢失、肩袖撕裂;也可发生严重的盂肱关节骨性关节炎[5,6]。由于严重的软组织挛缩和不平衡以及骨量不足,陈旧的肩关节前脱位治疗是患者和临床医生面临的难题。

有研究表明,与软组织重建(如Bankart修复)相比,开放式Latarjet手术对于治疗伴有明显关节盂骨缺损的复发性肩关节前脱位更有效[9,10]。由于陈旧性交锁性肩关节前脱位患者常有明显的关节盂骨缺损,因此开放式Latarjet手术是治疗陈旧性交锁性肩关节前脱位的常规治疗方法。然而,笔者发现在Latarjet手术后,少数患者会出现肩关节半脱位的表现,这种情况在非陈旧性脱位的患者中也能够见到。分析原因可能有肩胛下肌腱切断后缝合固定降低了张力,后方关节囊空间过大,松解复位时对关节韧带破坏过大,肩袖损伤被忽略有关。所以术中应注意肩胛下肌解剖复位,必要时加做Remplissage手术,注意肩袖的撕裂一定要修复以增强关节的稳定性。研究还表明,软组织失衡是术后再脱位或半脱位的另一个危险因素[11-14]。在慢性交锁性肩关节前脱位患者中,长期脱位可能导致肌腱单位变长变薄,改变了盂肱关节的生物力学平衡。肩胛下肌肌腱切断和修复的失败以及先前存在的肩胛下肌衰减和薄弱可能是重要因素[15,16]。

开放式Latarjet手术是报道中最常用于治疗复杂的肩关节脱位的有效办法,但是还有几种外科手术也见于文献报道。如使用克氏针穿过肱骨头部进入肩胛盂以维持复位的肱盂关节,但是这种办法可使关节活动停止3～4周,对关节功能影响较大[1,13]。此外,如果患者年纪较大,陈旧肩关节脱位绞锁较严重,合并巨大肩袖撕裂,这种情况可以考虑选择反式肩关节置换手术。肱骨头的骨缺损(Hill-Sachs)在此类患者中十分常见,肱骨缺损可引起复发性不稳定,但这取决于缺损的大小和深度[1,2]。对于大于25%但小于40%的缺损,建议采用解剖手术,如骨移植重建肱骨头部、肱骨成形术和非解剖手术,如Remplissage手术。

手术后神经损伤是一种常见的并发症,可发生在截取喙突或手术探查复位脱位的过程中。最常见的神经损伤为肌皮神经和腋神经,但也可发生于臂丛神经的任何分支,且多能自行恢复[14,15]。

对于Latarjet手术治疗的陈旧性肩关节脱位盂肱关节骨关节炎的发生率也很高[9,15,16]。同时部分患者还会出现肱骨头的缺血坏死。导致肩关节骨性关节炎有许多因素,例如首次脱位时的年龄较大,手术时的年龄较大,以及手术前就有关节炎的存在。然而,缺血性坏死开始发生的具体时间并不明确[12]。肩关节骨性关节炎的发生可能是由于先前存在的软骨损伤,随着时间的推移导致退化,也可能是手术过程的结果[12]。尽管在长期随访中存在肱骨头骨性关节炎的风险,笔者认为在该类患者中进行的 Latarjet手术成功地稳定了脱位的肩关节。

总的来说,采用切开复位,利用LatarJet手术,并结合修复较大的Hill-Sachs肱骨骨缺损治疗陈旧性肩关节前脱位患者的临床结果基本满意。但由于病例数量少,随访时间短,后期的并发症和关节功能的变化还需要进一步研究。